Miller Anestesia

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pérdida de cloruro, mientras que la diarrea produce pérdida de
sodio y potasio. Los drenajes quirúrgicos colocados en lechos hísti-
cos pueden extraer líquidos con concentraciones variables de elec-
trólitos (p. ej., el lecho pancreático secreta líquido rico en sodio). La
fiebre, el sudor, los tejidos que rezuman y los circuitos de los venti-
ladores humidificados de forma inadecuada dan lugar a pérdidas
insensibles de volúmenes grandes y alcalosis por contracción.
Las infusiones administradas a los pacientes pueden ser res-
ponsables de alteraciones inesperadas de la química sérica. Muchos
antibióticos, como la piperacilina-tazobactam, se diluyen en solu-
ciones ricas en sodio. Otros, como la vancomicina, se administran
en grandes volúmenes de agua libre (glucosa al 5%). El lorazepam
se diluye en propilenglicol, grandes volúmenes del cual producen
una acidosis metabólica similar a la que se ve con etilenglico
El tratamiento sustitutivo renal continuo se utiliza para la
administrar hemofiltración y hemodiálisis a pacientes graves que
están inestables hemodinámicamente. Rocktaschel y cols han
mostrado que el tratamiento sustitutivo renal continuo resuelve la
acidosis de la insuficiencia renal aguda mediante la eliminación de
iones fuertes y fosfato. Sin embargo, esta corrección enmascara la
alcalosis metabólica debido a la hipoalbuminemia.
Otros tratamientos aparentemente inocuos pueden producir
trastornos significativos del equilibrio acidobásico. Con frecuencia
se administran diuréticos del asa a pacientes graves con la perspec-
tiva errónea de que liberarán los líquidos secuestrados. Estos fár-
macos producen alcalosis hipoclorémica y alcalosis por contracción.
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida,
dan lugar a excreción de sodio y bicarbonato con retención de
cloruro, lo que da lugar a acidosis hiperclorémica.
La alcalosis por contracción se trata corrigiendo el déficit de
agua libre utilizando la fórmula siguiente:
Déficit de agua libre = 0,6 × peso del paciente (en kg)
× ([sodio medido/140]−1)
La alcalosis hipoclorémica se debe tratar corrigiendo el
déficit de cloruro, utilizando suero salino normal.
Los pacientes neuroquirúrgicos son vulnerables a diver-
sos trastornos acidobásicos en relación con el tratamiento
osmolar y la lesión cerebra . La administración de manitol
para reducir la presión intracraneal inicialmente produce aci-
dosis dilucional leve. A estos pacientes habitualmente se les trata
con una solución salina normal y con frecuencia con suero
salino hipertónico. Ambos tipos de soluciones pueden producir
acidosi . Con frecuencia se produce diabetes insípida como
complicación de una lesión craneal grave. Está producida por
una interrupción del eje hipotalámico-hipofisario. Cuando no
hay hormona antidiurética el riñón es incapaz de concentrar la
orina. Esto da lugar a una diuresis masiva. El trastorno se carac-
teriza por aumento de la osmolalidad plasmática con osmolali-
dad urinaria baja; típicamente se manifiesta como alcalosis por
contracción. El tratamiento es el aporte hormonal de vasopre-
sina o desmopresina.
Conclusión
La mayor parte de la confusión sobre la química acidobásica se
relaciona con los intentos de aplicar abordajes observacionales,
como los de Henderson-Hasselbalch o Schwartz y Brackett, a
todo el espectro de procesos fisiopatológicos. El uso de los prin-
cipios de la química física permite explicar mejor el equilibrio
acidobásico y ofrece herramientas que se pueden aplicar en una
gran variedad de situaciones clínicas. Esto no quiere decir que
el abordaje «tradicional» sea incorrecto, sino que simplemente
es una imagen especular del que han propuesto Stewart, Fencl
y otros autores. Todos los trastornos acidobásicos se pueden
explicar en relación con la DIF, ATOT y la Pco2. Los anestesiólo-
gos pueden tener un efecto significativo sobre el equilibrio aci-
dobásico con la elección de los líquidos y la estrategia de
ventilación mecánica.
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