Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1341 40
Sección III
Control de la anestesia
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La laringe está protegida por varios mecanismos durante la
deglución. Está arropada por detrás por la lengua y la epiglotis
desvía la comida alejándola de la entrada laríngea. Los músculos
laríngeos se agrupan en función de sus acciones sobre las cuerdas
vocales: abductores, aductores y reguladores de tensión. La inerva-
ción motora de estos músculos y la inervación sensitiva de la
laringe procede de dos ramas del nervio vago: los nervios laríngeos
superior y recurrente. El nervio laríngeo superior puede aneste-
siarse en el punto de cruce a través de la membrana tirohioidea. El
nervio laríngeo recurrente puede lesionarse durante la cirugía de
la glándula tiroides o por la presión ejercida por el globo de neu-
motaponamiento de un tubo endotraqueal que haya quedado
inmediatamente por debajo de las cuerdas vocale .
La membrana cricotiroidea se une al tiroides con el cartílago
cricoides adyacente. Está cerca de la piel, es relativamente avascular
y constituye la hendidura más ancha entre el cartílago de la laringe
y la tráquea, proporcionando de este modo la mejor vía de acceso
para las técnicas de rescate respiratorias percutáneas. En condicio-
nes normales resulta sencillo palparla, aunque puede resultar difícil
en los pacientes obesos. La membrana cricotiroidea puede quedar
por detrás del esternón en los pacientes con flexión del cuello fija.
La tráquea se extiende desde el borde inferior del cartílago
cricoides hasta la carina. Consta de cartílagos con forma de U unidos
por tejido fibroelástico y cerrados por detrás por el músculo traqueal
longitudinal. Los anillos traqueales y el músculo traqueal son res-
ponsables del aspecto endoscópico característico de la tráquea.
Valoración de las vías respiratorias
En cualquier paciente, antes de comenzar la inducción de la anes-
tesia, es preciso definir tres decisiones básica :
• Realizar la intubación con el paciente despierto.
• Utilizar una técnica percutánea.
• Mantener la ventilación espontánea.
Estas tres estrategias son más seguras que la utilización de un
anestésico intravenoso con relajantes neuromusculares (RNM) en
pacientes con una dificultad potencial de las vías respiratorias, pero
requieren más tiempo y esfuerzo, y el anestesiólogo necesita pruebas
sobre las que basar dichas decisiones. La finalidad de la valoración de
las vías respiratorias es identificar dificultades con la laringoscopia
directa (y, por tanto, con la intubación traqueal), con la ventilación con
mascarilla o con la creación de un acceso quirúrgico (percutáneo) a
las vías respiratorias.Este enfoque tradicional puede variar con la intro-
ducción en la práctica clínica de rutina de sugammadex,un antagonista
sustitutivo de la neostigmina (v. cap. 19). Podría utilizarse rocuronio
para facilitar la intubación endotraqueal. En caso de que se necesitase
urgentemente restaurar la ventilación espontánea,sugammadex podría
revertir un bloqueo neuromuscular profundo (esto es, sin respuesta a
la neuroestimulación periférica) en cuestión de 1,5-3 minutos.
La dificultad potencial puede ser incuestionable en pacientes
con anomalías anatómicas o patológicas, obviando la necesidad de
pruebas adicionales. Los procesos que exigen una cautela especial
son las lesiones en la base de la lengua, la ronquera de aparición
reciente, la obstrucción de las vías respiratorias altas y la apnea
obstructiva del sueño. Sin embargo, el reto que se plantea es la
detección de las dificultades potenciales en pacientes aparente-
mente normales. La valoración de las vías respiratorias consta de
anamnesis y exploración física. Las modalidades de imagen son
instrumentos valiosos para valorar las vías respiratorias patológi-
cas, si bien no resultan prácticas para la valoración rutinaria.
En la anamnesis se incluye la revisión de los registros anes-
tésicos previos disponibles, el interrogatorio directo del paciente y,
en aquellos individuos con disminución del nivel de consciencia,
la indagación relativa a dificultades previas durante otros procedi-
mientos anestésicos. Un antecedente de dificultad en el control de
las vías respiratorias tiene un valor predictivo positivo mayor y un
valor predictivo negativo menor que cualquier otra prueb . Sin
embargo, un antecedente de una laringoscopia fácil no garantiza
una intubación directa, ya que el aumento de la edad o de la pato-
logía puede incrementar la dificultad.
Las pruebas de las vías respiratorias para detectar dificultades
mediante laringoscopia directa se basan en determinados rasgos
anatómicos y los valores se han seleccionado como indicadores
probables de dificultad. La combinación de la apertura de la boca, la
subluxación de la mandíbula y la extensión de la cabeza constituye
la base de la valoración de la vía respiratori . En los dos primeros
elementos, apertura de la boca y desplazamiento de la mandíbula
hacia delante, hay pocas variaciones de valoración entre observado-
res distinto . La apertura de la boca se mide como la distancia entre
los incisivos, y se ha propuesto que un valor de 4cm (2 traveses de
dedos) constituye un indicador de una probable dificultad en la
intubació La capacidad de prognatismo de la mandíbula depende
del tamaño y la forma de la mandíbula con respecto al maxilar y de
la función de la ATM. La capacidad de prognatismo de la mandíbula
(los incisivos mandibulares no pueden alinearse con los incisivos
maxilares) se asocia a una intubación difícil. La limitación de la
extensión de la cabeza (descrita con mayor precisión como occipi-
toatloaxoidea dificulta la laringoscopia directa. Puede medirse
como el ángulo entre la superficie oclusal de los dientes maxilares
y la horizontal, de modo que los ángulos menores de 20° sugieren
una laringoscopia difícil. Sin embargo, es difícil prevenir la exten-
sión de las vértebras cervicales intermedias, con lo que la extensión
verdadera de la cabeza suele calcularse por exceso. El test deMallam-
pati (visibilidad de las estructuras faríngeas) tiene, por sí sol un
valor limitado, pero puede combinarse con el examen de la denti-
ció . La distancia tiromentoniana tiene un valor limitado en la
predicción de la dificultad de la laringoscopi pero la exploración
asegura que se palpa el cartílago laríngeo y que se ha evaluado la
distensibilidad submandibular. La evaluación de la dentición es
importante, ya que las caries y la periodontitis incrementan el riesgo
de daños dentales. Algunos patrones dentales, como los dientes que
sobresalen o los incisivos maxilares únicos o perdido incremen-
tan la dificultad de la laringoscopia directa. La exploración descrita
por El-Ganzouri y cols (valoración de la apertura de la boca, capa-
cidad de prognatismo, extensión cervical, distancia tiromentoniana
y test de Mallampati) ha sido empleada, con mínimas modificacio-
nes, por otros autore . Puede llevarse a cabo con rapidez y contiene
lo más cuantificable (se recomienda registrar los valores reales) de
las pruebas incluidas en las directrices de la AS
La ventilación mediante una mascarilla facial exige la habi-
lidad para lograr un sellado hermético entre la mascarilla y la cara
y vencer la obstrucción de las vías respiratorias superiores. La
limitación del desplazamiento mandibular, las anomalías anatómi-
cas cervicales, la apnea del sueño, los ronquidos y la obesidad son
elementos pronósticos independientes de dificultad para la venti-
lación con mascarilla entre moderada e intensa. Los ronquidos y
una distancia tiromentoniana menor de 6 cm son elementos pro-
nósticos independientes de dificultad intens . Ninguna prueba
puede predecir con exactitud que la ventilación con mascarilla vaya
a ser totalmente infructuosa, ya que su prevalencia es sumamente
baja, cercana al 0,07 . Algunas causas patológicas de dificultad
para la ventilación con mascarilla no pueden predecirse
Lacreación de un acceso quirúrgico a las vías respiratorias (nece-
saria para solucionar una situación en la que «no se puede intubar, no
se puede ventilar») depende del acceso percutáneo a la membrana
cricotiroidea. En algunos pacientes no es posible identificar la mem-
brana cricotiroidea o bien ésta se sitúa por detrás del esternón, y esto
imposibilita la creación de un acceso quirúrgico por vía percutánea.