Miller Anestesia

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1340 Control de la anestesia III
Algunos componentes de la asistencia respiratoria anestésica
han ganado en seguridad durante las 3 últimas décadas. Los análisis
de la American Society of Anestheisologists (ASA) Closed Claims
demuestran un descenso de los incidentes graves inespecíficos del
sistema respiratorio, desde aproximadamente un 37% de reclama-
ciones en la década de los años 70, hasta un 14% en la de los años
90. Sin embargo, las proporciones de reclamaciones achacables a
una intubación traqueal difícil han aumentado más del dobl . La
explicación probable es que la monitorización ha reducido el
número de repercusiones adversas a partir de incidentes inespecífi-
cos, pero la prevención de repercusiones adversas derivadas de la
intubación traqueal es más difícil. Se han acrecentado las pruebas
acerca de las limitaciones de las técnicas «tradicionales» y se han
elaborado técnicas nuevas eficaces. A pesar de todo, muchos anes-
tesiólogos siguen confiando en la multiplicidad de intentos con
técnicas ineficaces.
Anatomía
La nariz calienta, filtra y humidifica el aire que entra, aparte de ser
el órgano del olfato. Consta de la nariz externa y de la cavidad nasal
interna. Las cavidades nasales están divididas por el tabique nasal,
que con frecuencia está desviado,con el consiguiente estrechamiento
u obstrucción de dichas cavidades. El techo de la cavidad nasal lo
constituye la lámina cribiforme, un hueso delgado que se fractura
con facilidad, dando lugar, como consecuencia, a una comunicación
entre las cavidades nasal e intracraneal. La pared lateral ósea de la
cavidad nasal es el origen de los tres cornetes óseos que se proyectan
hacia el interior de la cavidad nasal. Se lesionan con cierta facilidad
al forzar hacia dentro el paso de tubos o sondas nasotraqueales. Los
orificios en la pared lateral comunican con los senos paranasales.
Una intubación nasotraqueal prolongada deteriora el drenaje a
través de dichos orificios, provocando sinusitis. El revestimiento de
la cavidad nasal está sumamente vascularizado, de modo que la
aplicación de vasoconstrictores nasales para encoger la mucosa y
dilatar las vías respiratorias reduce el riesgo de hemorragia durante
la introducción de cánulas respiratorias o de tubos traqueales.
El techo de la boca está delimitado por el arco alveolar y los
dientes, y consta del paladar duro, por delante, y del paladar blando,
por detrás. La lengua constituye la mayoría del suelo de la boca,
que está limitado por la mandíbula y los dientes. El tejido linfoide
no encapsulado en la superficie posterior de la lengua (amígdala
lingual) forma parte del anillo de Waldeyer. La importancia de este
tejido es que, cuando se hipertrofia, puede provocar dificultades
serias del control de las vías respiratoria . La capacidad para
lograr una apertura bucal en condiciones es de gran importancia
en numerosos procedimientos que se realizan en las vías respira-
torias. La primera fase de la apertura de la boca se logra mediante
la rotación de la articulación temporomandibular (ATM), para
a continuación producirse gracias al deslizamiento (conocido
también como protrusión, traslocación o subluxación) de los cón-
dilos de la mandíbula en el interior de la ATM. La maniobra de
extensión del cuello con desplazamiento de la mandíbula hacia
delante emplea el componente de deslizamiento de la ATM para
mover la mandíbula y las estructuras unidas por delante. La manio-
bra de las tijeras ) consigue la apertura máxima de la boca
gracias a la aplicación de presión interna sobre los dientes para
conseguir ambos movimientos de la ATM. Puede facilitar la intro-
ducción de cánulas orofaríngeas, dispositivos respiratorios supra-
glóticos (DRSG) y laringoscopios. Todos los movimientos de la
ATM deben ser firmes, pero también suaves para minimizar el
riesgo de lesiones articulares.
La faringe es un cilindro fibromuscular que se extiende desde
la base del cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides. Une
las cavidades nasal y oral, por encima con la laringe y por debajo con
el esófago. Tanto el esófago como la faringe pueden perforarse durante
la realización de intentos de intubación traqueal a ciegas. La nasofa-
ringe es la porción de la faringe situada por detrás de la nariz.Los tubos
nasotraqueales pueden comprimir la pared posterior de la nasofaringe
y la aplicación de una fuerza creciente al encontrar resistencia al paso
del tubo nasotraqueal puede provocar el paso submucoso del tubo.
La laringe está situada en el extremo superior del tracto respira-
torio, donde se extiende desde la epiglotis hasta el extremo inferior del
cartílago cricoides. Este trayecto evolucionó a modo de válvula para
proteger a las vías respiratorias superiores del contenido alimenticio, y
más tarde evolucionó como órgano para el habla. La laringe sobresale
por detrás hacia la laringofaringe, con una fosita piriforme a cada lado.
La laringe consta de un entramado de cartílagos articulados conectados
por fascias, músculos y ligamentos. Está suspendida desde el hueso
hioides por la membrana tirohioidea. Los cartílagos principales son el
tiroides,el cricoides,los cartílagos posteriores (aritenoides,corniculados
y cuneiformes) y la epiglotis.El cartílago cricoides es un anillo completo
que se articula con el tiroides y con el aritenoides. El aritenoides se
asienta sobre el borde posterolateral del cricoides, desde el cual puede
subluxars durante las maniobras de control de las vías respiratorias.
La entrada laríngea está limitada por la epiglotis, los pliegues aritenopi-
glóticos, el cartílago posterior y la escotadura interaritenoidea. Las
cuerdas vocales discurren entre las cuerdas vocales falsas del cartílago
aritenoides y la superficie posterior del cartílago tiroides. El extremo
inferior de la epiglotis, en forma de hoja, se une a la zona intermedia de
la superficie posterior del cartílago tiroides. La superficie anterior se
conecta al hueso hioides a través del ligamento hipoepiglótico y a la
lengua por medio del pliegue glosoepiglótico mediano. Las valléculas
son depresiones entre los pliegues glosoepiglóticos mediano y lateral
que conectan los bordes laterales de la epiglotis hasta la base de la
lengua. La técnica laringoscópica de Macintosh supone la introducción
de la punta del laringoscopio en la vallécula, generando tensión en el
ligamento hipoepligótico para lograr elevar directamente la epiglotis.
Figura 40-1 Maniobra de las tijeras. Se emplean los componentes de
rotación y deslizamiento de la articulación temporomandibular para lograr la
apertura máxima de la boca.