Miller Anestesia

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1344 Control de la anestesia III
trogenación), la cual se alcanza haciendo que el paciente respire
oxígeno al 100% desde una mascarilla bien adaptada a la cara antes
de inducir la anestesia. Se han descrito diversas técnicas de preoxi-
genación, y debería utilizarse la más eficaz. La eficacia que se consi-
gue es la misma al respirar con un flujo de aire fresco alto durante
1,5 minutos o al realizar respiraciones corrientes durante 3 minutos.
Es especialmente importante evitar fugas en el circuito, las cuales
vienen indicadas por la flacidez de la bolsa reservorio y por la ausen-
cia de las ondas normales en el capnógrafo. Siempre que sea posible,
se empleará la concentración teleespiratoria de oxígeno como guía
de la idoneidad de la preoxigenación, aceptándose un valor del 90%.
La preoxigenación en posición semisentada prolonga el tiempo hasta
el desarrollo de la hipoxia al incrementar la capacidad residual fun-
cional en relación al decúbito supino,y particularmente en el paciente
obes La utilización de presión teleespiratoria positiva (PEEP)
durante la inducción puede mejorar aún más la oxigenació
Farmacología en el control
de las vías respiratorias
La elección de la técnica farmacológica forma parte de la planifica-
ción esencial del control de las vías respiratorias, y estará influenciada
tanto por las necesidades de las vías respiratorias como quirúrgicas,
y más concretamente por el acceso quirúrgico y por el bloqueo neu-
romuscular. Las condiciones satisfactorias para la intubación tra-
queal son particularmente exigentes y pueden facilitarse por diversas
técnicas farmacológicas, cada una de las cuales con sus ventajas y sus
inconvenientes. La laringoscopia directa se facilita disminuyendo el
tono de los músculos de la cabeza y el cuello. Cuando las cuerdas
vocales están abiertas y arreactivas se consigue una tasa de éxito alta
y un riesgo bajo de traumatismos laríngeos, pero a costa de que
disminuya la protección contra la aspiración pulmonar.
Inducción de la anestesia con anestésicos
inhalatorios
La inducción y el mantenimiento de la anestesia mediante la inha-
lación de anestésicos gaseosos y volátiles constituyeron la técnica
farmacológica original de la anestesia. Continúa siendo una técnica
importante en el paciente que rechaza someterse a técnicas estando
despierto y en las que falta un acceso venoso y existe una dificultad
prevista para asegurar sus vías respiratorias. Una de las ventajas
principales de la inducción de la anestesia mediante anestésicos
inhalatorios es que se mantiene la ventilación espontánea mientras
van produciéndose gradualmente los cambios en la profundidad
del plano anestésico y los efectos respiratorios y cardiovasculares
asociados. Uno de los aspectos esenciales para evitar la obstrucción
de las vías respiratorias y las fugas alrededor de la mascarilla es
tener habilidades técnicas excelentes con la mascarilla facial.
Para lograr la laringoscopia directa y la intubación traqueal
únicamente con anestésicos inhalatorios se necesita un plano anes-
tésico profundo. Esto puede verse complicado por la aparición de
hipotensión, hipoventilación y obstrucción de las vías respiratorias.
Cuando se utiliza sevoflurano se recomienda un plano anestésico
que permita la ventilación controlada. La administración previa de
anestesia tópica (p. ej., lidocaína al 4%, entre 3 y 5ml) puede facilitar
la intubación traqueal en un plano anestésico más superficial.
El sevoflurano tiene ciertas ventajas sobre otros anestésicos
volátiles para inducir la anestesia. Su coeficiente de partición san-
gre-gas es bajo y da lugar a una irritación mínima de las vías res-
piratorias, lo que facilita una consecución rápida y suave de un
plano anestésico suficiente para realizar procedimientos en las vías
respiratorias. En contadas ocasiones se ha recomendado una
técnica rápida («inhalación única»), en la cual el paciente respira
sevoflurano al 8% desde un circuito anestésico purgado previa-
mente, pero esta técnica desencadena apnea con más frecuencia
que la técnica tradicional. Además, la actividad convulsiva con
sevoflurano es más probable con la técnica de inducción rápid
La inducción de la anestesia con anestésicos volátiles es suma-
mente útil en una amplia gama de situaciones en las que puede
resultar difícil el control de las vías respiratorias. Su uso se ha acon-
sejado en pacientes con estridor, pero puede dar lugar a una obstruc-
ción brusca de las vías respiratorias, lo que impide una disminución
rápida de la profundidad anestésica. Puede resultar difícil, e incluso
imposible, aliviar la obstrucción, incluso cuando se emplea CPAP
mediante ventilación con mascarilla, obligando en ocasiones a prac-
ticar una cricotirotomía urgente. La infusión de propofol, con
anestesia tópica antes de la intubación endotraqueal, ha resultado
satisfactoria para el manejo de pacientes con una vía respiratoria
difíci . Hay que ser prudentes, ya que la infusión de propofol puede
desencadenar apnea en pacientes con vías respiratorias normales.
Anestesia intravenosa con relajantes
neuromusculares
La combinación de un anestésico intravenoso con un RNM es la
técnica farmacológica más frecuentemente empleada para la intuba-
ción traqueal en la práctica habitual (v. cap. 19). Proporciona con
rapidez condiciones buenas en la mayoría de los pacientes, ya que los
relajantes neuromusculares facilitan la laringoscopia,abren las cuerdas
vocales y evitan que el paciente tosa. La excelente calidad de las con-
diciones de intubación conseguida mediante los RNM disminuye el
riesgo de lesiones laríngeas después de la intubació Sin embargo,
la apnea ocasionada por esta estrategia farmacológica tiene sus incon-
venientes. En caso de que resultase imposible intubar a un paciente
en apnea, la oxigenación exige que se logre una ventilación eficaz con
una mascarilla facial o con un dispositivo respiratorio supraglótico
(DRSG), aunque ninguna de estas estrategias es fiable al 100%. Las
técnicas farmacológicas que desencadenan apnea no deberían utili-
zarse cuando se prevean dificultades con la ventilación conmascarilla
o con la intubación traqueal. Como ya se ha señalado, el uso de suga-
mmadex puede modificar estas estrategias de intubación difícil.
En la práctica habitual suelen preferirse RNM no despolari-
zantes antes que la succinilcolina para evitar sus efectos adversos
(como se describe en el cap. 19). La succinilcolina se elige cuando es
importante un inicio de acción y una finalización del efecto rápidos.
Se ha planteado la utilización de rocuronio como alternativa a la
succinilcolina para evitar los efectos adversos exclusivos de esta
última. Aunque la duración de la parálisis producida por rocuronio
es mucho más larga, el uso de sugammadex como antagonista hace
que la recuperación de la relajación desencadenada por un RMN sea
tan rápida como la de succinilcolina y más predecible. Hoy en día
está claro que una combinación de rocuronio y sugammadex puede
restablecer la respiración espontánea con mayor rapidez que esperar
a que desaparezca el efecto de la succinilcolina. Es posible que la
necesidad del uso de succinilcolina desaparezca por completo.
Anestesia intravenosa con opiáceos
Se ha aconsejado una estrategia alternativa a base de opiáceos de
acción corta, en lugar de RNM, para facilitar la intubación traqueal
y evitar así los efectos adversos de la succinilcolina. Esta técnica
resulta eficaz en numerosos pacientes que carecen de factores de
riesgo para una intubación difícil. Sin embargo, plantea una serie