Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1345 40
Sección III
Control de la anestesia
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de desventajas seria Las condiciones para la laringoscopia
directa y la intubación traqueal son peores que las logradas cuando
se usan RNM, por lo que la frecuencia de intubación fallida y de
traumatismos de las vías respiratorias es mayor. La aparición
de hipotensión arterial es más probable cuando se administran dosis
altas de anestésicos intravenosos y opiáceo . También se ha men-
cionado una incidencia mayor de traumatismos laríngeos cuando
se lleva a cabo la intubación sin RN La utilización de dosis altas
de opiáceos durante la ventilación con mascarilla o al colocar
DRSG plantea otra serie de desventajas notables. Puede producir
apnea y retrasar la recuperación de la ventilación espontánea, y, lo
que es más importante, puede dificultar, e incluso imposibilitar, la
ventilación de los pulmones con una mascarilla o un DRSG debido
al cierre de las cuerdas vocales, un problema atribuido en ocasiones
a la «rigidez de la pared torácica . La combinación de anestesia
intravenosa con anestesia tópica de la laringe genera condiciones
buena y puede ser una alternativa mejor al uso de RNM.
Anestésicos locales y técnicas de control de las
vías respiratorias con el «paciente despierto»
La intubación traqueal de un paciente consciente puede permitir
que no se interrumpa la respiración ni la protección de las vías
respiratorias, a la vez que se evita el riesgo del mantenimiento y la
protección de las vías respiratorias inherente a la anestesia general.
Está indicada cuando existe alguna posibilidad de dificultad en el
control. La intubación traqueal de un paciente consciente se deno-
mina a menudo intubación con el «paciente despierto». Las claves
de su éxito son una anestesia tópica en condiciones de las vías
respiratorias, la armonía con el paciente y la delicadeza. La seda-
ción suele ser una práctica habitual, pero no puede compensar a
una anestesia tópica inadecuada y resulta peligrosa en los pacientes
con un estado crítico de las vías respiratoria
La anestesia tópica de las vías respiratorias puede facilitar la
realización de numerosos procedimientos en su interior
en un paciente consciente en el que una disminución del nivel de
consciencia pudiese provocar dificultades en el control de las vías
respiratorias.Durantemucho tiempo se ha practicado la laringoscopia
directa en la intubación con el paciente despierto, pero a menudo
resulta difícil y puede ser una situación angustiosa para todos los
implicados. La utilización de un laringoscopio fibróptico flexible
(LFF) para la intubación traqueal bajo anestesia local constituyó uno
de los pilares para lograr una vía respiratoria segura, ya que podía
lograrse ocasionando molestias mínimas. Esta técnica se ha conver-
tido en el estándar de la práctica ante una vía respiratoria difícil
prevista. Entre las opciones reservadas en caso de que fracase la intu-
bación del paciente despierto con el fibroscopio flexible están: pospo-
ner la cirugía y despertar al paciente, crear un acceso quirúrgico a las
vías respiratorias sin prisas o bien intentar la intubación traqueal con
el paciente respirando espontáneamente (despierto o con inducción
mediante inhalatorios) con otras técnicas visuales.
La anestesia tópica disminuye el calibre de las vías respira-
torias normales. La utilización de anestesia tópica en un paciente
con compromiso de las vías respiratorias puede dar lugar a su
pérdida y solamente deben llevarla a cabo expertos que dispongan
de un equipo preparado para la creación inmediata de un acceso
quirúrgico a las vías respiratorias.
La lidocaína cuenta con un perfil de seguridad mejor que
otros fármacos empleados para la anestesia de las vías respiratorias.
Sin embargo, la administración de dosis excesivas puede provocar
una toxicidad mortal. La administración debería ajustarse progre-
sivamente, vigilando constantemente el estado mental del paciente.
Las concentraciones sanguíneas están influenciadas por la técnica
elegida, y debería minimizarse la administración en aerosol hasta
las vías respiratorias inferiores.
En el se muestran varias técnicas de anestesia de
las vías respiratorias. Cada una de ellas tiene sus ventajas y sus
desventajas. Los nebulizadores se han utilizado para proporcionar
anestesia tópica a las vías respiratorias. El tamaño óptimo de las
partículas es mayor que el requerido para el tratamiento del asma.
Las técnicas simples con aerosoles, como la inyección junto a
oxígeno que fluye a través de un tubo estrecho, parecen funcionar
satisfactoriamente. La mayor parte de la solución inspirada es exha-
lada, y puede ser necesario esperar hasta 20 minutos para lograr una
anestesia tópica satisfactoria. La inhalación de un aerosol de anes-
tésico local suele tolerarse bien y puede anestesiar la totalidad del
tracto respiratorio. La calidad de la anestesia tópica lograda con los
nebulizadores no es tan buena como la alcanzada con otras técnicas,
pero constituye una alternativa segura cuando no se pueden utilizar
otras técnicas o cuando la tos es particularmente indeseable.
Los aerosoles y los geles de anestésicos locales logran una
anestesia tópica rápida de la nariz, la boca y la faringe. Los aerosoles
presurizados contienen conservantes que pueden ocasionar dolores
de garganta postoperatorios, aparte de ser menos eficaces que los
geles. Está bastante popularizada la administración de lidocaína al
4% mediante un aerosol acoplado a jeringuillas. La primera embo-
lada puede ser picante y hay que advertírselo a los pacientes. El gel
de lidocaína (2%) es sumamente eficaz y se tolera bastante bien,
pero la visualización subsiguiente a través del gel puede deterio-
rarse ligeramente. La mayor parte de la lidocaína aplicada mediante
aerosoles o geles es deglutida y el fármaco absorbido se metaboliza
sufriendo un efecto de primer paso hepático.
La anestesia tópica de la laringe y la tráquea puede lograrse
mediante inyección transtraqueal o mediante la técnica de «aero-
soles sobre la marcha» («técnica SAYGO», del inglés spray as you
go). Esta técnica consiste en una aplicación intermitente que oca-
siona tos y en la que el paciente necesita tiempo para recuperarse
después de cada aplicación. La utilización de un catéter epidural a
través del canal de trabajo del fibroscopio es un método eficaz de
realizar la técnica SAYGO. La inyección transtraqueal a través de la
membrana cricotiroidea es más cruenta, pero logra con rapidez
una anestesia tópica de buena calidad. La tos disemina el anestésico
local. A menudo se administra una embolada de opiáceo antes de
Cuadro 40-1Técnicas que pueden llevarse a cabo en las vías
respiratorias con anestesia tópica en un paciente despierto
«Introducción de un dispositivo respiratorio supraglótico.
Laringoscopia directa e intubación.
Intubación nasal a ciegas.
Intubación retrógrada.
Laringoscopia fibróptica flexible e intubación.
Dispositivos ópticos indirectos rígidos e intubación.
Traqueotomía/cricotirotomía».
Cuadro 40-2Técnicas para la anestesia de las vías
respiratorias
Nebulizadores: totalidad de las vías respiratorias.
Aerosoles tópicos y geles: vías respiratorias superiores.
Inyección transtraqueal: laringe y tráquea.
«Aerosoles sobre la marcha»: laringe y tráquea.
Bloqueos nerviosos: distribución del territorio inervado por
dicho nervio.
Combinaciones de las anteriores.