Miller Anestesia

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1352 Control de la anestesia III
(microaspiración) de contenido faríngeo a lo largo de canales forma-
dos entre pliegues del globo, y constituye uno de los contribuyentes
principales de la neumonía asociada al respirador en las unidades de
cuidados intensivos. Los avances en los materiales y los diseños de los
globos intentan eliminar la formación de canales en los globos y
puede que ayuden a prevenir el desarrollo de microaspiraciones.
Intubación traqueal
La intubación traqueal (introducción de un tubo traqueal) es una
técnica esencial en la práctica anestésica. En el se
enumeran las indicaciones para la intubación traqueal. No existen
contraindicaciones absolutas para este procedimiento.
Principios de la práctica clínica
de la intubación traqueal
La incidencia de complicaciones debería minimizarse aplicando los
mejores principios práctico El anestesiólogo debe tener a su dis-
posición el personal, los fármacos y el equipo necesarios. La preven-
ción de las complicaciones se fundamenta en cuatro principio
1. El mantenimiento de la oxigenación tiene prioridad sobre el
resto. Antes de inducir la anestesia hay que preoxigenar al paciente
Entre los intentos de intubación traqueal, el paciente
debe ser ventilado mediante mascarilla facial.
2. Deben evitarse los traumatismos. El primer intento de intu-
bación traqueal debe llevarse a cabo en condiciones óptimas
(posición del paciente, preoxigenación y equipo preparado
En condiciones ideales, el número de intentos de intubación
a ciegas debería ser cero, y ciertamente no superior a cuatro.
3. El anestesiólogo debe contar con planes alternativos antes de
comenzar la técnica primari , además de tener la destreza
y el equipo necesario para poner en práctica dichos planes.
Cuando se produce una dificultad imprevista en una cirugía
que no sea imprescindible para la vida, el plan más seguro
es dar por concluidos los intentos de intubación traqueal,
despertar al paciente y posponer la cirugía.
4. El anestesiólogo debe buscar la mejor ayuda disponible
(«pedir ayuda») en cuanto detecte dificultades con la intu-
bación traqueal.
El acceso intravenoso debe estar asegurado (en ocasiones
solamente se logra durante la inducción de la anestesia con inha-
latorios) y debe llevarse a cabo la monitorización estándar. El
paciente debe estar colocado en la posición óptima. El tiempo
empleado en ajustar la posición después de la inducción de la
anestesia puede retrasar el éxito de la intubación traqueal, prolon-
gando el período en el que el paciente está en riesgo de aspiración
pulmonar y aumentando el riesgo de hipoxia o de traumatismos
de las vías respiratorias.
Intubación nasotraqueal
La intubación nasotraqueal (INT) es necesaria cuando no es factible
la vía oral (p. ej., limitación de la apertura de la boca) o si impidiese
el acceso quirúrgico. Al principio se consideró la técnica de elección
para la reanimación, pero en la actualidad es la intubación orotra-
queal con la técnica de secuencia rápida. La INT se ha utilizado en
cuidados intensivos como alternativa a la traqueotomía, ya que se
tolera mejor que la intubación oral. Sin embargo, el tubo utilizado
debe ser más largo y estrecho que los tubos orotraqueales o de tra-
queotomía, de modo que la resistencia en las vías respiratorias es
mayor y la aspiración terapéutica de las secreciones pulmonares
resulta más complicada. Los problemas asociados a una INT prolon-
gada son lesiones nasales, abscesos locales, otitis media y sinusitis. La
vía nasal está contraindicada en pacientes con antecedentes (antiguos
o recientes) de cirugía o fractura de la base del cráneo. No obstante,
en caso de no haber alternativas, esta complicación inusual puede ser
menos probable cuando se utiliza un catéter a modo de guía.
La técnica de la INT está influenciada por la necesidad de
minimizar la incidencia de las complicaciones peculiares de esta
vía, como los desgarros del globo de neumotaponamiento, las
lesiones de la cavidad nasal (epistaxis, fracturas de cornetes, arran-
camiento de pólipos nasales, abscesos del tabique) y de la nasofa-
ringe (arrancamiento de adenoides). Resulta beneficioso utilizar
vasoconstrictores para contraer la mucosa de ambas cavidades
nasales antes de introducir el tubo. Otra complicación es conse-
cuencia del ángulo recto a través del cual debe girar el tubo cuando
pasa desde la cavidad nasal al interior de la orofaringe. El tubo
puede desgarrar o impactar contra la mucosa nasofaríngea poste-
rior y avanzar por vía submucosa. Esta complicación es menos
probable si se introduce en primer lugar un catéter blando en el
interior de la orofaringe y posteriormente se emplea a modo de
guía. Los factores del tubo que disminuyen el riesgo de trauma-
tismo son un diámetro interno (DI) menor de 7,5mm para los
varones y de 7,0mm para las mujeres, su calentamiento previo a
la inserción y el uso de una punta blanda. El tubo se avanza direc-
tamente hacia atrás a lo largo del suelo de la nariz. La resistencia
al avance nasal puede vencerse mediante una rotación suave o
utilizando un tubo más estrecho, o bien probando por la otra
cavidad nasal. Es importante avanzar con suavidad y detenerse en
cuanto se perciba una resistencia anormal. El riesgo de lesiones
puede reducirse avanzando el tubo por la cavidad nasal bajo visión
directa con un LFF.
La intubación nasal a ciegas se utilizó por primera vez en
pacientes que respiraban espontáneamente, en un plano anestésico
profundo a base de inhalatorios, pero también puede efectuarse en
pacientes despiertos bajo anestesia tópica. El avance del tubo está
guiado por cambios en los ruidos respiratorios en el extremo
Cuadro 40-5Indicaciones para la intubación traqueal
Indicaciones quirúrgicas y anestésicas
Necesidad quirúrgica de relajantes neuromusculares, como,
por ejemplo, durante la cirugía abdominal.
Acceso a las vías respiratorias compartido con el cirujano,
como la cirugía otorrinolaringológica.
Posición del paciente en el que esté limitado el acceso a las
vías respiratorias o que impida una intubación traqueal
rápida, como, por ejemplo, en decúbito lateral o prono.
Dificultad prevista para el control de las vías respiratorias.
Riesgo de aspiración de contenido gástrico o de sangre,
como, por ejemplo, obstrucción gastrointestinal alta o sepsis,
traumatismos faciales, hemorragia hacia el aparato
respiratorio por cualquier causa.
Cirugía que deteriore el intercambio gaseoso.
Cirugía prolongada.
Ineficacia de otros accesos a la vía respiratoria.
Enfermedades críticas
Incapacidad para proteger las vías respiratorias, como, por
ejemplo, coma de cualquier etiología.
Deterioro de la función respiratoria (hipoxia o hipercapnia)
que no responde a tratamiento incruento.
Prevención de hipercapnia, como, por ejemplo, hipertensión
intracraneal.