Miller Anestesia

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1358 Control de la anestesia III
expertas, es bien tolerado por el paciente despierto. La laringoscopia
fibróptica flexible con el paciente despierto es el método incruento
más seguro para garantizar el control de vías respiratorias crítica
Está indicado en numerosas situaciones, algunas de las cuales se
enumeran en el Es sumamente importante rebajar
el umbral para la intubación con un fibrobroncoscopio flexible con el
paciente despierto en situaciones urgentes, siempre y cuando no sea
válida la opción de posponer la cirugía y despertar al paciente.
Cuando la vía respiratoria está comprometida no debe usarse
ni sedación profunda ni anestesia genera Cuando el paciente está
alerta se mantiene la ventilación, la oxigenación y la protección de las
vías respiratorias. El tono faríngeo normal está preservado, con lo que
hay espacio suficiente entre las estructuras para facilitar la visión
varios centímetros más allá de la lente distal. La fonación es posible y
puede ayudar a identificar la laringe. Las opciones están preservadas.
Dado que algunos pacientes no tolerarán la laringoscopia fibróptica
flexible, puede que sea necesario sedarlos o realizar el procedimiento
bajo anestesia general, pero se corren riesgos de hipoventilación, obs-
trucción de las vías respiratorias superiores e hipoxia. El sedante ideal
debería tener poco impacto sobre la ventilación espontánea y permitir
a los pacientes proteger sus vías respiratorias. La dexmedetomidina
puede proporcionar una sedación eficaz y segura en los pacientes
aprensivos o agresivos. Se han utilizado infusiones de remifentanilo,
pero es crucial monitorizar al paciente cuidadosamente para prevenir
la aparición de hipoventilación e hipoxia.
Técnica
La técnica se resume en el El paciente puede estar
en decúbito supino, semisupino o sentado , y el aneste-
siólogo puede trabajar de frente o por detrás del paciente. Estas
elecciones están influenciadas por las necesidades clínicas y por las
preferencias personales. Cuando existe riesgo de aspiración se
recomienda que el paciente esté completamente sentado.
El LFF puede introducirse por la nariz o por la boca. La
cavidad nasal actúa como un conducto que proporciona una alinea-
ción buena con la laringe a medida que el LFF avanza hasta la faringe.
La utilización de conductos como las cánulas orofaríngeas tubula-
re (p. ej.,Williams, Ovassapian, Bermann II), de la ML de intuba-
ción (ILMA) o del AIT a través de otros DRSG puede facilitar el paso
del LFF a través de la boca. Estas técnicas mantienen el LFF en la
línea media guiando su punta hacia la laringofaringe.Además, evitan
que los pacientes puedan morder el equipo. El reflejo nauseoso es
más problemático con la vía oral que con la nasal. La experiencia en
otros campos de la medicina y la odontología demuestran que este
reflejo puede vencerse con hipnosis, controlando la hiperventilación,
con acupresión o mediante sedación con protóxido o propofol.
Una preparación correcta contribuye de forma notable al éxito
del LFF con el paciente despierto. Es importante que exista una comu-
nicación buena con el paciente y que se haya anestesiado convenien-
temente la vía respiratoria con anestesia tópica. Antes de aplicar
anestesia tópica a las vías respiratorias puede administrarse un anti-
sialogogo (como atropina o glicopirrolato) para aumentar la eficacia
de la anestesia tópica y minimizar los problemas de visualización
ocasionados por las secreciones. Cuando se elige la vía nasal, se aplica
un vasoconstrictor nebulizado. Durante la preparación del equipo es
preciso comprobar las ópticas, limpiar las lentes y aplicarles sustancias
antivaho, introducir un catéter epidural a través del canal de trabajo
y lubricar el cable del fibroscopio. El tubo traqueal se monta por lo
Figura 40-12Laringoscopio fibróptico flexible.
Cuadro 40-9Ventajas de tener al paciente despierto
durante la laringoscopia fibróptica flexible
Se mantiene la respiración espontánea.
Se mantiene la oxigenación y la ventilación.
Intubación más sencilla.
Está preservada la anatomía y el tono muscular.
La fonación actúa como guía.
Seguridad.
Preservación de la anatomía de las vías respiratorias.
Opciones preservadas.
Cuadro 40-8Versatilidad del laringoscopio fibróptico flexible
Flexible y dirigible.
Presión y traumatismos tisulares mínimos.
Visualización continua.
Posibilidad de vía oral y nasal.
Otros dispositivos de intubación pueden facilitar técnicas
combinadas.
Confirmación visual de la profundidad de la intubación al
retirarlo.