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administrar durante el transporte médico a 1 o 2 l de solución salina
isotónica [hipotensión permisiva]
) 86 .Los beneficios de este tipo de
reposición (conseguidos a expensas de hipoperfusión de órganos
vitales y acidosis láctica) incluyen la minimización de 1) el ritmo de
pérdidas adicionales de sangre, 2) la hipotermia por la rápida admi-
nistración de líquidos a temperatura ambiente y 3) la dilución de la
hemoglobina y los factores de coagulación del plasma.
Cuando el paciente está en el quirófano, la mejor manera de
conseguir la expansión del volumen sanguíneo es con sangre fresca
completa (actualmente difícil de conseguir, salvo en antiguos centros
militares con un «banco de sangre directo» de soldados pretipados)
o con el siguiente mejor método: infusión combinada de concentra
dos de hematíes calentados, plasma fresco congelado, crioprecipita-
dos y plaquetas en una relación suficiente para mantener la
coagulación en nivel normal (p. ej., relación concentrado de hema-
tíes-plasma fresco congelado de 1:1 después del intercambio del
volumen sanguíneo; 10 U de crioprecipitado y plaquetas por cada
10 Ude concentrado de hematíes para el sangrado por coagulopatía).
Recientemente se han publicado casos de administración de factor
VII activado recombinante con cese de hemorragias masivas por
coagulopatía dilucional, pero la indicación y las dosis precisas de esta
sustancia en la resucitación todavía no se conocen (v
. cap. 62).
En la transfusión masiva de un paciente con hemorragia grave
durante la intervención quirúrgica, el volumen circulante puede
alternar entre la hipovolemia y la normovolemia, según el progreso
de la intervención y la velocidad a la que el banco de sangre puede
proporcionar los componentes sanguíneos al equipo de anestesia. En
caso de utilizar grandes cantidades de soluciones salinas isotónicas,
en los pacientes con traumatismo craneoencefálico se debe evitar la
sobrehidratación (sobretodo con la solución levemente hipotónica
de Ringer), dado que esto aumenta el edema cerebral y la presión
intracraneal y reduce la perfusión y oxigenación cerebral.
El equilibrio acidobásico del paciente se debe corregir princi-
palmente asegurando una adecuada ventilación y normalizando la
volemia y la composición sanguínea. La acidosis metabólica general-
mente se puede revertir con rapidez mediante la administración
intravenosa de bicarbonato sódico, pero a expensas de un aumento
temporal del sodio (que puede ser beneficioso en los pacientes con
traumatismo craneoencefálico). Para contrarrestar el efecto atrapa-
dor de calcio del citrato de los hemoderivados, se deben administrar
soluciones al diez por ciento de gluconato cálcico o cloruro cálcico
(esta última es la más agresiva en caso de extravasación) siempre que
1) la monitorización de laboratorio o en el propio quirófano muestre
unos niveles bajos de calcio iónico, 2) el paciente reciba hemoderi-
vados a un ritmo de 10 unidades combinadas de concentrados de
hematíes y plasma fresco congelado por hora, 3) la función hepática
(cirrosis) o el flujo sanguíneo hepático (compresión alta de la aorta)
estén comprometidos, o 4) haya una hipotensión refractaria a una
administración aparentemente adecuada de volumen.
Además de asegurar que todos los cristaloides, coloides y
hemoderivados se calientan antes de la infusión (preferentemente
a 40 °C), se debe proceder a calentar la superficie expuesta (mediante
mantas calefactoras y, si es preciso, aumentando la temperatura del
quirófano hasta 26,6 °C). En los pacientes con hipotensión también
se deben descartar otras causas no hemorrágicas del shock, inclu-
yendo las cardíacas/obstructivas (taponamiento, neumotórax a
tensión, embolismo aéreo) y las distributivas (lesión espinal y cere-
bral, anafilaxia, reacción transfusional).
El equipo de anestesia debe administrar depresores del
sistema nervioso central, según tolerancia, para conseguir la
inconsciencia, además de proporcionar soporte vital (p. ej., admi-
nistrar escopolamina si la presión sistólica
<
60 mmHg; ketamina
o midazolam, o ambos, si la presión sistólica es de 60 a 90 mmHg;
añadir fentanilo si está entre 80 y 100 mmHg; y añadir un agente
inhalatorio cuando la presión sistólica se mantenga por encima de
100 mmHg, con una diuresis normal y mínimas variaciones de la
presión arterial con la ventilación mecánica). A menudo se debe
alcanzar una relajación muscular completa aunque no se toleren
dosis completamente anestésicas de los fármacos. Además de los
monitores habituales, las vías arteriales y el catéter venoso central,
los monitores de ondas cerebrales pueden ser útiles.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer al Dr. Alan W. Grogono, antiguo
catedrático y profesor del centro médico de Tulane, y al Dr. Ian
Kucera, antiguo profesor asistente del Texas Tech Health Sciences
Center, Lubbock, Texas, sus contribuciones a las ediciones previas
de este capítulo. También quieren agradecer al Dr. Casey Daste, Dr.
Alex Hellman, y Dr. John Vu su ayuda en la preparación de las
referencias bibliográficas del presente capítulo.
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Fisiología hidroelectrolítica intravascular
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Control de la anestesia
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