Miller Anestesia

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1506 Control de la anestesia III
hemoglobina o hematocrito. La limitación de estos parámetros se
basa en la potencial gran variabilidad que hay de un paciente a otro
en cuanto a su necesidad de una mayor capacidad de transporte de
oxígeno. Por ejemplo, los pacientes jóvenes y sanos con una función
cardiorrespiratoria normal pueden compensar fácilmente la anemia
(crónica o aguda inducida por hemorragia), pero los ancianos con
enfermedad cardíaca y el mismo nivel de hematocrito pueden tener
serios problemas durante la cirugía y la anestesia. El nivel de hemo-
globina de un paciente concreto varía considerablemente en el
período perioperatorio, de forma independiente y adicional a las
transfusiones de hematíes. Esta cuestión ha provocado que dis-
tintas organizaciones médicas den más importancia a la valoración
clínica global que a un valor de laboratorio concret , con alguna
controversia al respect . A la inversa, otras organizaciones han
elegido establecer unas directrices mucho más complejas, como las
que se señalan en la del American College of Surgeons.
A pesar del atractivo intelectual de este último planteamiento, la
mayoría de estos criterios no establece distinción alguna entre el
volumen intravascular inadecuado y la disminución de la capaci-
dad de transporte de oxígeno.
El uso de los valores de hemoglobina o hematocrito como
criterio inicial para definir la necesidad de transfusión data de la
conferencia de consenso de los National Institutes of Health de
198 , en la que se concluyó que los pacientes que no tienen otra
enfermedad, y cuyo hematocrito es mayor del 30%, rara vez requie-
ren transfusiones de sangre en el período perioperatorio, mientras
que los que tienen anemia aguda (tras una hemorragia intraopera-
toria) menor del 21% sí suelen requerir una transfusión. También
se reconoció que los pacientes con anemia crónica (como en el caso
de insuficiencia renal crónica) pueden tolerar concentraciones de
hemoglobina inferiores a 7 g/dl. Sorprendentemente, y a pesar de
muchos estudios, publicaciones y debates, las directrices funda-
mentales no han cambiado de modo sustancial en los 20 años que
han transcurrido desde aquella conferencia.
La determinación final de los niveles de hemoglobina y
hematocrito a partir de los cuales es necesario administrar sangre
debe estar sometida a un juicio clínico basado en múltiples facto-
res, como el estado cardiovascular, la edad, la previsión de hemo-
rragia adicional, la oxigenación arterial, la presión de oxígeno en
sangre venosa mixta, el gasto cardíaco y el volumen sanguíneo. Se
ha recomendado el cociente de extracción de oxígeno como indi-
cador para las transfusione pero esta técnica requiere una moni-
torización invasiva, y aun así, los resultados obtenidos al usarla no
difieren sustancialmente entre los grupos transfundidos o no trans-
fundidos.
Varios grupos han intentado definir, por lo general en pacien-
tes de cuidados intensivos, el punto a partir del cual se debe trans-
fundir sangre según las mediciones de oxigenación tisular y
hemodinámicas (p. ej., aumento del consumo de oxígeno en res-
puesta al aumento del contenido del mismo . Ninguna medición
específica puede predecir de forma sistemática cuándo un paciente
se beneficiará de una transfusión. Sin embargo, las pruebas sugieren
que la calidad de la sangre (p. ej., tiempo de almacenamiento) y su
capacidad de aumento de transporte de oxígeno (p. ej., nivel de
hemoglobina >10g/dl) pueden ser beneficiosas para pacientes crí-
ticos. Purdy y cols confirmaron este concepto y hallaron que los
pacientes que recibían sangre almacenada durante 17 días (intervalo
de 5 a 35 días) frente a los que recibían sangre de 25 días (interva­
lo de 9 a 36 días) presentaban una tasa de supervivencia mayor. En
1999 la duración del almacenamiento de la sangre de banco se
asoció al desarrollo de neumonía postoperatoria tras cirugía cardía-
c . Pero en el año 2003, el almacenamiento prolongado de sangre
no se asoció a una mayor morbilidad tras dicha cirugí
Sin embargo, la historia continúa. En 2006, Weiskopf y cols.
realizaron estudios en voluntarios sanos evaluados, mediante una
prueba neuropsicológica estándar informatizada, 2 días y 1 semana
después de inducir una anemia aguda isovolémic Cuando se
corrigió la anemia, se concluyó que los eritrocitos que habían sido
almacenados durante 3 semanas eran tan eficaces como los que lo
habían sido durante 3,5 horas. Spah escribió un artículo en el
que manifestaba su acuerdo con Weiskopf y cols y, además, pro-
ponía que los niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) pueden no
ser el factor clave determinante del aporte de oxígeno (es decir, los
niveles de 2,3-DPG están reducidos en la sangre más antigua pero
la sangre aún libera oxígeno).
Dos años más tarde se publicaron algunas conclusiones
diferentes. Koch y cols concluyeron que la administración de
eritrocitos (en concentrados de hematíes) de más de 14 días se
asoció a un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias,
junto a una menor supervivencia a corto y largo plazo en pacientes
sometidos a cirugía de bypass coronario. Este artículo también
contaba con un editorial en el que se concluía que «en la medida
de lo posible, se debería usar la sangre más fresca en aquellas
situaciones que parezcan necesitarla En lugar de seguir adelante
con la controversia y el debate en torno a la influencia de la anti-
güedad de la sangre trasfundida, es necesario analizar en conjunto
todos los estudios que existen para tener en cuenta la salud del
paciente y la afección que requieren la transfusión de sangre. Este
debate aún está lejos de ser resuelto. Dado que la calidad de la
sangre disminuye con la duración del almacenamiento, no sería
Tabla 45-1Clasificación de las hemorragias agudas según el American College of Surgeons
Factores Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida de sangre (ml) 750 750-1.500 1.500-2.000 2.000 o más
Pérdida de sangre (% del vol. sanguíneo) 15 15-30 30-40 40 o más
Pulso (latidos/min) 100 100 120 140 o superior
Presión arterial (mmHg) Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso (mmHg) Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
Prueba de relleno capilar Normal Positiva Positiva Positiva
Respiraciones por minuto 14-20 20-30 30-40 35
Diuresis (ml/h) 30 20-30 5-10 Insignificante
Sistema nervioso central: estado mental Ligera ansiedad Ansiedad moderada Ansiedad, confusión Confusión, letargo
Reposición de líquidos (regla 3-1) Cristaloides Cristaloides Cristaloides+sangre Cristaloides+sangre