Miller Anestesia

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Terapia transfusional 1507 45
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
sorprendente que se asociara a morbilidad. La influencia de la edad
de la sangre infundida se describe más adelante en este capítulo.
Tal vez el desarrollo de marcadores más sensibles de oxigena-
ción tisular (p. ej., pH intramucoso) pueda proporcionar mejores
indicadores de transfusión. En la década de 1990 se intentó en vano
relacionar los niveles de hemoglobina en el postoperatorio con
desenlaces concretos. Además,Weiskopf y cols hallaron, en pacien-
tes sanos, que al descender la concentración de hemoglobina a 5g/dl
no se producían signos de oxigenación inadecuada. Sin embargo,
estos pacientes no estaban sometidos al estrés de la recuperación
quirúrgica y anestésica. Dichos autores encontraron que los pacien-
tes compensaban sus bajos niveles de hemoglobina mediante el
aumento de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico. Es tenta-
dor afirmar que aquellos pacientes que presentan una frecuencia
cardíaca superior a la esperada o los que no pueden aumentar su
gasto cardíaco deben recibir una transfusión para elevar su nivel de
hemoglobina a más de 10g/dl. Por desgracia, no pueden sacarse
conclusiones precisas de estos útiles y sugestivos datos.
Para llegar a alguna conclusión ante unos datos incompletos
se proporcionan dos recomendaciones complementarias. En 2006,
las guías prácticas de actuación de la American Society of Anes-
thesiologist ofrecían las siguientes recomendaciones:
1. Cuando la concentración de hemoglobina es mayor de
10 g/dl es infrecuente indicar una transfusión, y ésta está casi
siempre indicada cuando dichos niveles son menores de
6 g/dl, sobre todo si la anemia es aguda.
2. Ante niveles intermedios de hemoglobina (6-10 g/dl), la
indicación de transfusión de sangre debería basarse en los
riesgos de complicaciones del paciente debidos a una oxige-
nación inadecuada.
3. No se recomienda el uso de un único «umbral» de hemo-
globina para todos los pacientes, ni otros planteamientos que
no tengan en cuenta todos los factores fisiológicos y quirúr-
gicos relevantes que afecten a la oxigenación.
4. Cuando sea apropiado, puede ser beneficiosa la autotrans-
fusión, la recuperación de sangre intra y postoperatoria, la
hemodilución aguda normovolémica y aquellas medidas
destinadas a disminuir la pérdida de sangre (es decir, hipo-
tensión controlada y fármacos).
5. Las indicaciones para la transfusión de hematíes autólogos
deben ser menos estrictas que las de transfusión alogénica,
porque los riesgos de la primera son menos frecuentes
(aunque sigan siendo significativos).
En la 6.ª edición de Anesthesia se recomendaron las siguien-
tes indicaciones para una transfusión, con la regla general según la
cual la administración de un concentrado de hematíes aumentará
el hematocrito en un 3-5%:
1. Pérdidas de sangre superiores al 20% del volumen sanguíneo
cuando es mayor de 100ml.
2. Nivel de hemoglobina menor de 8 g/dl.
3. Nivel de hemoglobina menor de 10 g/dl en enfermedades
graves (p. ej., enfisema, cardiopatía isquémica).
4. Nivel de hemoglobina menor de 10g/dl con sangre autóloga.
5. Nivel de hemoglobina menor de 12 g/dl y dependencia del
respirador.
Aunque actualmente se usan estas recomendaciones, el
esquivo «umbral de transfusión» es un punto destacado de debate
en anestesiología, de forma específica, y en medicina en general.
Las dos listas de recomendacione coinciden en que un umbral de
transfusión de 8 g/dl o menos puede ser tolerado por aquellos
pacientes que no estén gravemente enfermos o no presenten enfer-
medad cardiorrespiratoria grave. Esta conclusión sigue siendo
válida en nuestros días.
En los últimos 5 años se ha dirigido la investigación a inten-
tar determinar la tolerancia del umbral de transfusión en los enfer-
mos en estado crítico pero, por desgracia, prácticamente no existen
datos sobre el umbral de la transfusión en el intraoperatorio. Es
más, los especialistas de medicina intensiva han propuesto que la
administración de las transfusiones de sangre está relacionada con
la incidencia de neumonía asociada al ventilado y las infecciones
nosocomiale . Si bien no podemos descartar esta posibilidad, se
trata de afecciones asociadas a muchas otras variables. A pesar del
problema de la identificación de un umbral de transfusión especí-
fico, Ely y Bernar han confirmado en líneas generales los resul-
tados mencionados en la sexta edición de Miller, Anesthesia. Los
esfuerzos y artículos subsiguientes se han dirigido a emplear un
menor umbral de transfusión, incluso en pacientes en situación
crític . Los estudios posteriores no han encontrado beneficios
claros, ni una tendencia a mejorar los resultados con niveles de
hemoglobina inducidos por transfusión superiores a 8 g/dl (es
decir, de 9-10 g/dl . Aúnmás recientemente, Vincent y cols. con-
cluyeron después de utilizar un estudio multicéntrico observacio-
nal que las «transfusiones de sangre ya no pueden asociarse a tasas
de mortalidad aumentadas, sino a una mejor supervivencia
Aunque estos estudios multicéntricos presentan algunos problemas
estadístico se propone un umbral de transfusión más liberal.
Quizá se debería aumentar el margen de seguridad mediante la
elevación de la hemoglobina en los pacientes graves, incluidos
aquellos con enfermedad cardiorrespiratoria. Existe una preocupa-
ción creciente acerca de lo poco que se utiliza el tratamiento trans-
fusiona . Sin embargo, la sangre es un recurso valioso que a veces
es escasa. Tal vez la disponibilidad de eritropoyetina y de hematíes
sintéticos permitirá emplear un nivel de hemoglobina menos res-
trictivo. En palabras de Weiskop «Sólo estamos esperando los
avances tecnológicos que nos permitan medir directamente el
parámetro de interés para liberarnos así de las discusiones sobre
qué sustituto medir (p. ej., hemoglobina) y qué valor indica la
necesidad de un mayor aporte de oxígeno.».
Sangre autóloga
Se supone que la sangre autóloga (v. también es más segura
que la alogénica, sobre todo por el menor riesgo de infección. Dada
la marcada disminución de la infectividad de la sangre alogénica
(v. el apartado «Infectividad de la sangre»), la diferencia en térmi-
nos de seguridad comparada con la sangre autóloga es mucho
menor. La proporción de sangre autóloga obtenida ha disminuido
significativamente desde que alcanzara su máximo en 1992, lo que
no es nada sorprendente. En realidad, es posible que la sangre
autóloga no sea más segura que la sangre alogénica. Además, la
transfusión de sangre autóloga también presenta riesgos. Una de
cada 16.000 donaciones autólogas de sangre requiere hospitaliza-
ción por reacción grav . Entre las complicaciones asociadas con
la transfusión autóloga de sangre se incluyen:
• Anemia.
• Isquemia miocárdica preoperatoria por anemia inducida
por una donación preoperatoria.
• Administración de una unidad equivocada (1 de cada
13.000-62.000
• Necesidad de transfusión sanguínea más frecuente.
De hecho, la sepsis bacteriana relacionada con la transfusión
puede ser más frecuente si se utiliza sangre autóloga debido a la
situación médica subyacente del donante y a que su proceso de