Miller Anestesia

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dopamina, noradrenalina, fenilefrina o vasopresina para aumentar
la presión de perfusión y el flujo renal.
Paciente con insuficiencia cardíaca
El tratamiento con líquidos en situaciones de insuficiencia cardíaca
tiene como objetivos optimizar la precarga, evitar la sobrecarga de
sodio, reducir el edema y corregir los habituales trastornos electrolí-
ticos (v Las medidas directas e indirectas de la función
contráctil del corazón y su precarga suponen una inestimable ayuda
a la hora de intentar mantener las condiciones ideales de precarga
durante el perioperatorio, cuando hay rápidos intercambios de líqui-
dos que pueden alterarla. La precarga se puede valorar con la PVC, la
medición del gasto cardíaco por termodilución, del volumen teledias-
tólico, la realización de ecocardiograma y la medición de las presiones
en la aurícula izquierda o la presión enclavada en la arteria pulmonar.
La valoración de la función contráctil del corazón se realiza con el
volumen sistólico, la fracción de eyección o el trabajo sistólico.
En los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca
que van a someterse a una cirugía mayor o prolongada, hay que
comenzar una monitorización en el preoperatorio y realizar una
prueba de sobrecarga intravascular (p. ej., con cristaloides a 500-
1.000ml/70 kg), para establecer el nivel más adecuado de precarga.
La formación de edemas se puede evitar controlando frecuente-
mente la precarga y la presión arterial al tiempo que se asegura la
contractilidad y controlan las resistencias vasculares periféricas.
Estos pacientes tienen una menor capacidad para eliminar los
líquidos que debe realizarse tras la movilización de los mismos en
el postoperatorio. Dado que suelen partir de una situación con un
volumen de LEC aumentado, el ritmo inicial de infusión de líqui-
dos en el intraoperatorio debe ser el más bajo posible dentro del
margen calculado. Por el mismo motivo, es preferible usar solucio-
nes coloides en el periodo perioperatorio inmediato para asegurar
el volumen intravascular sin aumentar el del espacio intersticial.
La monitorización hemodinámica debe prolongarse en el
postoperatorio hasta que la movilización de líquidos haya termi-
nado. En este periodo se intentará administrar la menor cantidad
posible de cristaloides necesarios para mantener una función car-
díaca global adecuada. Estos pacientes suelen recibir unos 200 mEq
de sodio al día si se tienen en cuenta todos los líquidos adminis-
trados, las soluciones salinas utilizadas para medir el gasto car­
díaco, el sodio de las infusiones de antibióticos y el asociado a las
medicaciones vasoactivas y agentes inotrópicos utilizados en el
perioperatorio; por ello se deben medir bien las dosis de sodio
administradas y todas las entradas de líquidos, así como mantener
el ritmo de infusión de los líquidos de mantenimiento en niveles
bajos, e incluso interrumpirlos si la diuresis, las presiones de llenado
o el volumen diastólico, comienzan a aumentar. Si la precarga
resulta demasiado alta, se administrarán diuréticos.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen trastornos
electrolíticos primarios, debidos a los mecanismos fisiológicos de
compensación que se ponen en marcha ante esta situación, que se
agravan posteriormente con el uso de fármacos diuréticos, vasodi-
latadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o digoxina. Uno de los más frecuentes en la hiponatremia,
producida por un exceso de activación del sistema de la ADH que
ocurre pese a la retención de sodio. Su tratamiento consiste en el
uso de diuréticos, que producirán una eliminación de agua libre
mayor que la eliminación de sodio, mientras que la administración
de sodio se reserva para casos con depleción documentada de la
volemia. La activación de la aldosterona y el uso de diuréticos pro-
ducen una pérdida de potasio y magnesio, los cuales son de gran
importancia para el mantenimiento de la estabilidad eléctrica del
corazón y la eficacia de la digoxina o las catecolaminas. Otro ión
esencial para la contractilidad cardíaca es el calcio y la hipocalcemia
es un problema muy frecuente en el perioperatorio de este tipo de
pacientes, por lo que siempre hay que medir sus niveles y, en su caso,
hacer las correcciones oportunas. Una hipofosfatemia grave ocurre
a veces de forma simultánea con alteraciones del calcio, potasio y
magnesio, llevando a una depresión de la contractilidad.
Paciente con edema cerebral
Los objetivos que se persiguen en el tratamiento con líquidos de un
paciente con edema cerebral (v. caps. 3 son mantener una
adecuada presión de perfusión cerebral, evitando un aumento de las
presiones venosas y la aparición de hipertensión, intentando que no
haya grandes cambios en la osmolaridad del plasma (especialmente
su descenso) ni hiperglucemia. La presión de perfusión cerebral se
debe mantener en niveles normales o altos (v. porque la
capacidad de autorregulación del sistema nervioso central está alte-
rada en el cerebro dañado y hay un aumento de las resistencias
cerebrovasculares. Evitar la hipertensión intracraneal, el otro deter-
minante de la presión de perfusión cerebral, es esencial para asegurar
el flujo sanguíneo a los tejidos aún viables. La formación de edema
cerebral depende de la presión capilar, la presión oncótica y la per-
meabilidad. La presión capilar se sitúa entre las presiones arterial y
venosa, por lo que se debe evitar la hipertensión tanto arterial como
venosa. El lecho capilar cerebral normal es impermeable al sodio,
manitol y las proteínas, aunque el agua lo atraviesa libremente.
Cuando ocurre una agresión, aumenta la permeabilidad, especial-
mente para las moléculas más pequeñas y menos para los coloides.
Es aconsejable mantener una situación de relativa deshidrata-
ción, sin tener hipovolemia, para que el nivel de sodio en plasma sea
de entre 142 y 148mEq/l. Para ello, las soluciones de NaCl al 0,9% o
el Ringer-lactato deben suponer el 75-90% de los líquidos de mante-
nimiento y se debe minimizar el volumen de agua utilizado con la
administración de otras medicaciones. Las soluciones cristaloides
isotónicas y los coloides no producen edema en el cerebro normal y
pueden utilizarse para mantener el volumen intravascula La hipo-
natremia suele ser consecuencia de una hipovolemia con unas pér-
didas inapropiadas de sodi que desembocan en una retención de
agua, por lo que su tratamiento consistirá en aumentar la volemia con
soluciones isotónicas o hipertónicas de cloruro sódico. Para aportar
todas las necesidades calórico-proteicas en el menor volumen posible,
la nutrición parenteral debe contener un 15% de solución de aminoá-
cidos, 20% de lípidos y 70% de glucosa. En caso de alimentación
enteral, se utilizarán formulaciones de 2cal/ml. La infusión de coloi-
des para mantener el volumen intravascular, guiada por la monitori-
zación hemodinámica, ofrece mejores resultados a largo plazo que el
uso de cristaloides. Si la diuresis provocada por fármacos diuréticos
o por diabetes insípida supera los 2ml/kg/h por más de dos a cuatro
horas, puede ser necesaria la colocación de un catéter en la arteria
pulmonar para una monitorización más estrecha. La glucemia se
debe mantener entre 80 y 175mg/dl, con controles inicialmente hora­
rios que se irán espaciando a medida que se demuestre la estabilidad.
En la reanimación aguda, el uso de glucosa se debe limitar a un
máximo de 2mg/kg/min. Cada vez son menos las indicaciones para
el uso de corticoides, con lo que se han reducido los problemas de
hiperglucemia.
Paciente con insuficiencia renal anúrica
sometido a cirugía distinta del trasplante
En los pacientes con insuficiencia renal en anuria que van a some-
terse a una cirugía distinta del trasplante renal, a la hora de iniciar
1498 Control de la anestesia III