Miller Anestesia

1495 / 2894

gasto cardíaco. Esta vasodilatación se debe compensar con la admi-
nistración de líquidos que expanden el volumen sanguíneo.
Los anestésicos generales producen una depresión miocár-
dica (v. cap. 13), con lo que un aumento de la precarga producida
por la infusión de líquidos para aprovechar el mecanismo de Star-
ling, frecuentemente devuelve el volumen sistólico a un nivel acep-
table. La vasodilatación y depresión miocárdica se recuperan
rápidamente en el postoperatorio, cuando los anestésicos se inte-
rrumpen. En ese momento, los pacientes con la capacidad de res-
puesta cardíaca o renal alterada pueden sufrir una situación aguda
de hipervolemia. La expansión compensadora del volumen intra-
vascular con 5 a 7ml/kg de soluciones salinas equilibradas, se debe
iniciar antes o simultáneamente con el inicio de la anestesia.
Déficit de líquidos
Características del déficit de líquidos
El déficit de líquidos equivale a las necesidades de líquidos de
mantenimiento multiplicado por el número de horas transcurridas
desde la última ingesta más las pérdidas, externas y hacia el tercer
espacio, que ocurran en el preoperatorio y no se hayan repuesto.
Cuando hay una situación de hipovolemia se deben administrar
los líquidos suficientes para devolver la presión arterial, la frecuen-
cia cardíaca y las presiones de llenado a valores cercanos a la
normalidad antes de proceder a la inducción. Si hay tiempo sufi-
ciente, es también aconsejable asegurar un ritmo normal de diure-
sis. El ritmo de infusión de los líquidos para un paciente normal
debe ser tres o cuatro veces mayor que el ritmo de mantenimiento
normal, hasta que sea corregido el déficit calculado.
Las alteraciones electrolíticas son habituales en los pacientes
hospitalizados. En situaciones de cirugía urgente, a menudo hay
que evaluar y corregir alteraciones de este tipo que pueden estar
relacionadas con el motivo de la intervención o con otras enferme-
dades concomitantes y sus tratamientos. Los principios para su
tratamiento son objeto de análisis en otras secciones de este capí-
tulo. La inducción anestésica, el inicio de la ventilación mecánica,
los desplazamientos de líquidos entre los distintos espacios y la
respuesta de estrés generada por la agresión que supone la cirugía,
pueden ocasionar una redistribución de agua, proteínas y electró-
litos, principalmente potasio, calcio y magnesio.
Líquidos de mantenimiento
Los líquidos de mantenimiento son los necesarios para cubrir las
necesidades básicas de agua y electrólitos, tal como se ha explicado
previamente. El inicio de la agresión quirúrgica y, en menor medida,
el comienzo de la anestesia, provocan cambios en las catecolaminas, el
cortisol y la hormona de crecimiento que tienden a reducir la secreción
de insulina o impedir su efecto hipoglucemiante, llevando a una cierta
hiperglucemia, que puede agravarse si se administran soluciones glu-
cosadas a las concentraciones habituales del 5% y al ritmo que se
precisaría durante la intervención. Por ello, el volumen de líquidos
utilizados como mantenimiento no debe contener glucosa.
Pérdidas de líquidos
Las pérdidas externas (p. ej., de sangre o ascitis), se deben com-
pensar para mantener un volumen y composición del LEC nor-
males. Las pérdidas de sangre suelen reponerse inicialmente con
soluciones salinas equilibradas o NaCl al 0,9% a razón de 3ml por
cada mililitro perdido. Además, por cada mililitro de sangre
perdido se debe administrar 1ml de solución coloide para asegu-
rar las presiones de llenado, la presión arterial y la frecuencia
cardíaca. Los concentrados de hematíes (CH) de usan a razón de
1ml por cada 2ml de pérdidas, asociado a cristaloides o coloides,
como se ha explicado previamente. Aunque el efecto sobre el
volumen es de 1:1, el hematocrito del concentrado de hematíes
(60-70%) es aproximadamente el doble del que necesitaría el
paciente. Pacientes con un buena reserva cardíaca y sin ninguna
circulación regional comprometida (p. ej., coronaria, cerebral,
renal o intestinal), toleran bien niveles de hemoglobina iguales o
mayores de 7,5 g/d Si la volemia y el gasto cardíaco son nor-
males, la aparición de signos de activación simpática, desaturación
de oxígeno en sangre venosa mixta o datos de isquemia miocár-
dica en el ECG, sugieren la necesidad de trasfundir hematíes. La
siguiente fórmula sirve para calcular el volumen de hematíes a
trasfundir (con el peso medido en kg). Como los concentrados de
hematíes tienen un hematocrito del 60%, el volumen real a admi-
nistrar viene dado al dividir el volumen de hematíes deseado por
este hematocrito, según la fórmula:
CHinfundidos = (Htodeseado × VSE × peso) −
(Htomedido × VSE × peso)/ 0,60
donde VSE es el volumen de sangre estimado por kg: 55ml/kg
en mujeres y 70ml/kg en hombres. En un hombre con un hema-
tocrito del 21%, en el que el objetivo es llegar al 30%, el cálculo
será 0,30 × (70 × 70) – 0,21 × (70 × 70) =CH infundidos, estima-
dos en 735ml, aproximadamente 3 unidades de concentrados de
hematíes.
La ascitis y los derrames pleurales evacuados en el acto quirúr-
gico se reproducen a ritmos muy variables. Sus concentraciones de
electrólitos son las mismas que las del LEC, pero su contenido en
proteínas puede variar entre el 30 y el 100% del valor plasmático. Las
soluciones más adecuadas para reponer sus pérdidas son las salinas
equilibradas, pero se deben añadir coloides cuando la dilución de la
presión oncótica alcanza niveles altos (<15-17 mmHg) y comienza a
aumentar el volumen aparente de redistribución de los cristaloides.
La composición electrolítica de las pérdidas del tracto gastro­
intestinal depende de su lugar de origen (v. . La mayoría
de estas pérdidas que son drenadas durante la cirugía se habían des-
plazado hacia la luz intestinal antes de la intervención y deben con-
siderarse como parte del déficit. Durante la exposición de una víscera
se produce una evaporación solamente de agua que deja atrás sus
electrólitos acompañantes y, por tanto, aumentando las necesidades
de reponer agua libre. La cantidad evaporada es directamente pro-
porcional a la temperatura y la superficie expuesta, e inversamente
proporcional a la humedad relativa. Las pérdidas urinarias por diu-
réticos, glucosuria o diabetes insípida deben reponerse con soluciones
cuya composición dependerá de las concentraciones de electrólitos
medidas en orina. Generalmente, la concentración de sodio será de
entre 50 y 100mEq/l y la de potasio entre 20 y 60mEq/l.
Redistribución
La redistribución (también denominada pérdida por tercer
espacio), ocurre principalmente por la formación de edemas y el
desplazamiento transcelular de líquidos. Este volumen de líquido
no contribuye al espacio intravascula . La cantidad de edema
formada depende de las fuerzas y principios expuestos previa-
mente. Las sustancias coloides se internan en los tejidos dañados
más rápidamente de lo normal, pero más lentamente de lo que lo
hacen los electrólitos, de manera que el edema de pared intestinal
se puede reducir usando líquidos que contengan coloides en lugar
Fisiología hidroelectrolítica intravascular 1495 44
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito