Miller Anestesia

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anaeróbico. Hasta hace poco se solía realizar una intensa sobre-
carga de líquidos asociada a fármacos inotropos, en lo que se
denominaba un tratamiento por objetivos, para los pacientes en
estado crítico. Este tratamiento se basa en la teoría de que, al haber
una demanda (Vo2) aumentada, si se incrementa la Do2 a niveles
suprafisiológicos, se puede mantener el metabolismo celular en
aerobiosis y evitar el fallo multiorgánic . Sin embargo, a princi-
pios de la década de 1990, se publicaron dos grandes ensayos
aleatorizados que demostraban la ineficacia e incluso el potencial
efecto deletéreo de esta terapia Otros estudios han encontrado
que hay un beneficio en diagnosticar y tratar la depleción de
volumen y la deficiente función cardíaca, si se realiza en la fase
precoz del shoc .
La clave para entender la diferencia de resultados entre los
primeros estudios de Shoemaker y cols y los posteriores es
diferenciar entre la fase precoz y tardía del shock. En la fase
precoz hay una hipoxia tisular aguda en la que los órganos diana
aún no sufren una alteración irreversible. En el shock de tipo I
(hipovolémico o cardiogénico), un tratamiento precoz de la
causa subyacente de hipoperfusión tisular, puede evitar la pro-
gresión hacia una fase tardía con fallo multiorgánico; pero si la
oxigenación tisular no se restaura suficientemente pronto, se
desarrolla el fallo del órgano diana y una disfunción de la célula
endotelial que marcan la entrada en la fase tardía del shock. Al
ocurrir esta disfunción de órgano diana y endotelial, se altera la
regulación normal del flujo sanguíneo regional, con lo que se
compromete la distribución tisular de oxígeno. Llegados a este
punto, mayores aumentos del flujo sanguíneo mediante el uso de
una sobrecarga de líquidos demasiado agresiva y de sustancias
inotropas, no se traducen en una mejor oxigenación porque la
sangre no se distribuye a los tejidos que lo necesitan. Por tanto,
durante la fase precoz del shock, una reposición agresiva de los
líquidos resulta adecuada para minimizar la hipoxemia del
órgano diana lo más rápido posible. Pero cuando el paciente ha
progresado a la fase tardía, aunque sigue siendo importante
mantener un volumen intravascular normal, un tratamiento con
líquidos y vasopresores demasiado agresivo ha demostrado ser
perjudicial.
Cristaloides
Los cristaloides son líquidos compuestos de agua y electrólitos, que
se clasifican en soluciones salinas isotónicas, hipertónicas e hipo-
tónicas. Se utilizan para proporcionar agua y electrólitos de man-
tenimiento, y para expandir el líquido intravascular. A la hora de
la reposición, se necesitan volúmenes tres o cuatro veces mayores
que el de la cantidad de sangre perdida, ya que el cristaloide se
distribuye en una proporción de 1:4, al igual que el LEC, que se
compone de unos 3 l de volumen intravascular (plasma) y otros 12 l
de volumen extravascular (es decir, sólo aproximadamente el 20%
permanecerá en el espacio intravascular).
Soluciones salinas isotónicas
Las soluciones salinas isotónicas tiene un contenido en electrólitos
similar a la del LEC (p. ej., solución de Ringer-lactato). Son hipo-
tónicas respecto al sodio y como sistema tampón contienen sus-
tancias distintas al bicarbonato, ya que éste se hidrata hacia ácido
carbónico, el cual se disocia formando dióxido de carbono que
difundiría fuera de la solución. Estas soluciones, comparadas con
la solución salina fisiológica de NaCl al 0,9%, proporcionan canti-
dades de otros electrólitos demasiado pequeñas para las necesida-
des de mantenimiento diarias.
Solución salina fisiológica
La solución salina fisiológica (NaCl al 0,9%) es isotónica e isoos-
mótica pero contiene más cloruro que el LEC, por eso cuando se
utiliza en grandes cantidades provoca una leve hipercloremia (es
decir, una acidosis metabólica sin hiato aniónico). Esta solución no
contiene sustancias tampón ni otros electrólitos. Es de elección
frente a la solución de Ringer-lactato (que tiene una concentración
hipotónica de sodio) en casos de traumatismo cerebral, alcalosis
metabólica hipoclorémica o hiponatremia. Muchos pacientes con
hiperpotasemia, como aquellos con insuficiencia renal que fre-
cuentemente se encuentran en el quirófano para intervenciones
relacionadas con la fístula arteriovenosa, suelen recibir soluciones
salinas fisiológicas porque no contienen potasio.
Soluciones salinas hipertónicas
Las soluciones salinas hipertónicas se utilizan con menos frecuen-
cia y su contenido en sodio es de entre 250 y 1.200mEq/l. Cuanta
mayor sea la concentración de sodio, menor es el volumen necesa-
rio para una adecuada reanimación, como consecuencia de las
fuerzas osmóticas que atraen el agua desde el líquido intracelular
hacia el espacio extracelular. Al infundir un volumen menor de
agua, se puede reducir la formación de edemas, lo que puede ser
crucial en pacientes con tendencia a su formación (p. ej., sometidos
a una larga cirugía abdominal, pacientes quemados o con trauma-
tismo cerebral). Diversos estudios clínicos han demostrado que las
soluciones moderadamente hipertónicas (250mEq/l de sodio)
pueden asociarse con una menor presión muscular intersticial que
las de Ringer-lactato, con lo que la función del tracto intestinal se
recupera más precozmente, aunque la fracción de shunt pulmonar
es la mism Otros estudios experimentales han demostrado
menores presiones intracraneales en los animales que recibían
soluciones hipertónicas. Sin embargo, la vida media intravascular
de estas soluciones no es mayor que la de las isotónicas para una
cantidad equivalente de sodio. En la mayoría de los estudios, un
mantenimiento sostenido en la expansión del volumen plasmático
sólo se consigue cuando se utilizan soluciones coloides en la reani-
mación. La alta osmolaridad de las soluciones hipertónicas puede
provocar hemólisis en el punto de inyecció
La solución salina hipertónica se viene utilizando en la prác-
tica clínica desde hace más de un siglo por distintas razones. El
interés por su uso en el shock hemorrágico se reavivó en 1980 a
raíz de un experimento en perros con shock por hemorragia grave,
que se reanimaban únicamente con soluciones de NaCl al 7,5% o
con los mismos volúmenes pero de solución salina fisiológica. Sólo
los perros tratados con soluciones hipertónicas sobreviviero En
las últimas dos décadas se han realizado numerosos ensayos alea-
torizados, que han demostrado como los sueros salinos hipertóni-
cos aumentan la presión arterial media, reducen la resistencia
vascular sistémica y pulmonar, así como disminuyen las necesida-
des de sangr . No han demostrado mayor riesgo de complica-
ciones y sí una tendencia hacia una reducción en la mortalidad.
Aunque sigue existiendo cierta controversia en cuanto a su
uso en situaciones de shock hemorrágico, resulta muy útil en la
primera asistencia urgente en situaciones de desastres naturales o
causados por la mano del hombre, debido a su fácil almacena-
miento, bajo coste y capacidad para producir una rápida expansión
Fisiología hidroelectrolítica intravascular 1491 44
Sección III
Control de la anestesia
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