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de un aumento del ritmo de infusión de la solución de glucosa
en 1 o 2mg/kg/min.
Factores acidobásicos
Acidosis metabólica
La necesidad de tratar una situación de acidosis metabólica viene
determinada por la clínica, pero para calcular la dosis necesaria de
bicarbonato es preciso calcular el exceso de bases (EB) (v. cap. 39)
y aplicar una fórmula que tiene en cuenta el tamaño del espacio a
tratar y la magnitud del problema:
Dosis (mEq) = 0,3 × peso (kg) × EB (mEq/l)
La dosis así calculada es suficiente para situar el trastorno
metabólico en cero, pero el bicarbonato debe reservarse para situa-
ciones de urgencia en las que el tratamiento es perentorio y, en todo
caso, es aconsejable utilizar dosis reducidas (aproximadamente la
mitad) por diversos motivos:
1. El bicarbonato se administra inicialmente en el volumen
plasmático (unos 3 litros), mucho menor al volumen del
espacio a tratar que se ha calculado (21 litros).
2. Cuando a una solución ácida se añade bicarbonato, éste
«burbujea». Esto no ocurre exactamente así en la sangre,
pero la mayoría del bicarbonato se convierte en dióxido
de carbono que debe ser eliminado, de manera que por
cada 100 mEq convertidos, hay que eliminar 2,24 l de
dióxido de carbono con la espiración; esto equivale a la
cantidad producida a lo largo de 10 minutos en condicio-
nes normales.
3. El dióxido de carbono producido entra libremente en la
célula, al contrario que los iones de bicarbonato adminis-
trados, lo que puede provocar que inicialmente la célula
sufra una mayor acidosis. Sin embargo este punto no ha
sido confirmado en estudios directos con resonancia
nuclear magnética (comunicación personal de Seve
ringhaus, 1986).
4. Como el bicarbonato está acompañado de iones sodio, puede
haber un aumento residual de la osmolaridad del LEC, que
asociada a otros tratamientos como la glucosa intravenosa,
puede desencadenar una hiperosmolaridad severa seguida
de coma. En neonatos, una infusión rápida de bicarbonato
puede provocar una hemorragia intracraneal.
5. Si el propio organismo está luchando contra la acidosis
metabólica, posiblemente habrá una alcalosis residual.
Hiato aniónico
Algunas de las causas de acidosis pueden aumentar la cantidad de
ciertos aniones en el LEC que no se miden habitualmente. Cuando
esto es así se puede observar una discrepancia entre la suma de los
principales cationes y la de los aniones. La siguiente fórmula refleja
las magnitudes más habituales:
Na
+
+ K
+
= Cl
−
+ HCO
3
−
+ hiato aniónico
140 + 5 = 105 + 25 + (−15)
Cuando aumenta la concentración de algún anión no
medido, se incorpora a la cuantificación del hiato aniónico; esta
situación se debe sospechar si se eleva por encima de 30. Pero
este método requiere unas determinaciones muy exactas del
resto de los parámetros, ya que pequeños errores pueden produ-
cir un error proporcionalmente mucho mayor en el resultado. Si
se necesita información sobre estos aniones, el mejor método es
medirlos directamente, lo cual en la práctica significa medir el
lactato en los casos de hipoxia tisular, el 3-hidroxibutirato en la
cetoacidosis diabética y el fosfato o el sulfato en la insuficiencia
renal.
Las principales causas de alcalosis metabólica perioperato-
ria son el tratamiento con antiácidos, la administración de citrato
con los hemoderivados, la administración de bicarbonato sódico,
la aspiración del contenido gástrico o la retención renal de bicar-
bonato provocada por la diuresis o por la compensación de una
acidosis respiratoria. El cloruro sódico (NaCl) y el cloruro potá-
sico (KCl), se pueden administrar por vía oral o intravenosa peri-
férica, pero el ácido clorhídrico 0,1N se debe infundir lentamente
por una vía central. La siguiente fórmula permite calcular la dosis
necesaria:
Dosis = (Cl
−
deseado
− Cl
−
medido
) × 0,2 (l) × peso (kg)
Trastornos clínicos del equilibrio
acidobásico
En esta sección se desarrollan ejemplos de situaciones clínicas
prácticas para ayudar a comprender el equilibrio acidobásico.
Acidosis metabólica por bajo gasto
cardíaco
Un paciente con enfermedad coronaria y una fracción de eyec-
ción del 15%, sufre una perforación miocárdica al someterse a
una angioplastia con balón en la unidad de cateterismo car-
díaco. Tras la reanimación, intubación, inserción de una vía
arterial y el inicio de una infusión de dopamina, se traslada al
quirófano de urgencia para una toracotomía. La presión arte-
rial es de 80/50 mmHg y la frecuencia cardíaca de 120 lpm.
Durante la preparación para canalizar un acceso venoso central,
hay un descenso de la presión arterial con parada cardíaca,
procediéndose inmediatamente a una toracotomía. La gasome-
tría arterial obtenida en ese momento muestra: pH
a
7,15, Paco
2
35 mmHg, EB 15 mEq/l, bicarbonato 12 mEq/l y Pao
2
90 mmHg,
indicando todo ello una acidosis metabólica grave con una leve
alcalosis respiratoria. Tras la administración de cuatro unida-
des de concentrado de hematíes y 88 mEq de bicarbonato
sódico, se repite la determinación, con los siguientes resultados:
pH
a
7,14, Paco
2
39 mmHg, EB 14 mEq/l, bicarbonato 13 mEq/l
y Pao
2
95 mmHg; es decir, una situación aún con una acidosis
metabólica grave pero ya sin el componente de alcalosis
respiratoria.
La primera determinación muestra una acidosis metabó-
lica atribuible al bajo gasto cardíaco con isquemia tisular
acompañada de una leve hiperventilación; la segunda debe
hacer pensar en un escaso beneficio con el tratamiento de
bicarbonato porque todavía hay una situación de bajo gasto. En
este último caso, el bicarbonato se ha convertido en dióxido de
carbono, lo cual puede explicar el ligero aumento en el nivel
de Paco
2
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Fisiología hidroelectrolítica intravascular
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Sección III
Control de la anestesia
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