Miller Anestesia

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El tratamiento con insulina pude producir problemas anafi-
lácticos y reacciones anafilactoides, especialmente al utilizar pre-
parados que contengan protamina. Éstos se fabrican a partir de
esperma de pescado y puede ocurrir una sensibilización inmuno-
lógica al utilizar protamina para revertir el efecto de la heparina o
tras una cirugía de derivación aortocoronari La reacción por
protamina puede ser muy grave, con un cuadro de hipotensión
profunda, vasoconstricción pulmonar y edema pulmonar no car-
diogénico. Por ello se han desarrollado análogos de insulina que
aportan unos perfiles cinéticos mejores.
El primer análogo de la insulina se desarrolló a mediados
de la década de los noventa y después le han seguido muchos
otros ( . La insulina lispro (Humalog) es una proteína
genéticamente idéntica a la humana salvo por el intercambio de
aminoácidos prolina y lisina en las posiciones 28 y 29 de la
cadena b
Este intercambio en la secuencia de aminoácidos permite
una absorción más rápida y un comienzo del efecto más precoz
que con la insulina regula , además de eliminar dos interaccio-
nes hidrofóbicas responsables de los cambios conformacionales y
la dimerización del plegamiento b. Esta menor tendencia para
formar dímeros es la que explica las particulares características en
la absorción de esta insulina.
La insulina zinc (Humulina Lenta) es otro análogo recien-
temente comercializado, en el cual se han añadido dos aminoá-
cidos de arginina a la cadena b de la proteína humana y
reemplazado la asparragina de la posición a-21 por glicina. La
adición de las dos argininas provoca un cambio en el punto
isoeléctrico a 6,7 ± 0,2, lo cual permite su precipitación al pH
neutro de los tejidos humanos; además, la sustitución de la glicina
y la suma de 30 mg/ml de zinc, aumentan la estabilidad del
precipitad Este precipitado se va disolviendo lentamente
produciendo una concentración constante sin que existan picos
pronunciados. Este perfil cinético permite una dosificación única
diaria, con una duración del efecto de 18 a 24 horas. Estos nuevos
preparados cada vez son más frecuentes en los pacientes candi-
datos a cirugía, por lo que es importante conocerlos y tener en
cuenta sus perfiles de acción.
Consideraciones anestésicas
La diabetes afecta a muchos sistemas, y puede tener implicaciones
de gran importancia en el periodo perioperatorio. Por ello, se deben
tener en cuenta las siguientes cuestiones durante la anestesia:
1. La diabetes altera el transporte de oxígeno, ya que la glucosa
se une a la molécula de hemoglobina mediante un enlace
covalente alterando las interacciones alostéricas entre las
cadenas b, que provoca un descenso en la saturación de
oxígeno. En las mujeres diabéticas embarazadas se ha demos-
trado un menor transporte de oxígeno a nivel de los glóbulos
rojos por este motiv .
2. La alteración del sistema nervioso autónomo es una compli­
cación frecuente del paciente diabético de larga evolución
con mal control glucémico. Un estudio demostró que estos
pacientes tiene un riesgo mayor de hipotermia durante el
acto operatori La fisiopatología en este caso podría expli-
carse por una inapropiada regulación de la vasoconstricción
periférica que contribuye a la conservación calorífica.
3. La disfunción autonómica también tiene implicaciones
sobre la regulación de la presión arterial y puede provocar
una importante hipotensión ortostática que traduce una
ausencia de la necesaria vasoconstricción periférica en estos
casos. Además, esta denervación también puede afectar el
control vagal sobre la frecuencia cardíaca; es por ello que se
observan cambios tan bruscos en la misma tras la adminis-
tración de atropina o b-bloqueantes en los pacientes con
disfunción autonómic
4. La presencia de esta disautonomía puede afectar significati-
vamente la elección de la técnica anestésica, ya que estos
pacientes tienen mayor riesgo de hipotensión con inductores
de la anestesia como el propofol o el tiopental. En estos casos
el fármaco de elección sería el etomidato por sus menores
efectos secundarios cardiovasculares.
5. La diabetes tiene también importantes complicaciones a
nivel cardiovascular. Los hombres diabéticos tiene un
riesgo de enfermedad coronaria, ajustada por edad, dos
veces superior a la normalidad y las mujeres, tres veces
superior, indicando una susceptibilidad aún mayor para
estas complicacione . Este riesgo de enfermedad corona-
ria puede ser aún mayor de lo que se había evaluado en
un principio ya que, según recientes estudios, pacientes
con diabetes tipo 2 podrían tener un riesgo equivalente al
de los pacientes que ya han sufrido un primer episodio de
infart Esto no hace sino aumentar la recomendación
para hacer una cuidadosa evaluación de una posible enfer-
medad coronaria en el preoperatorio de todo paciente
diabético. Además no se debe olvidar que este tipo de
pacientes tiene más posibilidades de tener una isquemia
silente y pueden no referir el dolor y opresión precordial
característicos. Es por ello que la tolerancia al ejercicio y
la disnea de esfuerzo pueden ser síntomas importantes que
apunten a una enfermedad cardíaca subyacente o a su
grado de compensación.
6. La diabetes también afecta al tracto gastrointestinal de diver-
sas formas. La alteración más importante es el daño de las
células ganglionares, que inhibe la movilidad y retarda el
vaciamiento gástrico y todo el tránsito intestinal. Esto tiene
implicaciones muy importantes a la hora de la anestesia y
todo paciente diabético debe ser considerado como si tuviese
el estómago lleno. Además, será muy importante su trata-
miento preoperatorio con fármacos que inhiban y neutrali-
cen la secreción ácida gástrica, así como el utilizar una
secuencia de inducción rápida para minimizar al máximo el
riesgo de aspiración.
A la hora de escoger el tipo de control glucémico más idóneo
para el periodo intra y perioperatorio, es esencial tener en cuenta
el tipo de diabetes, tipo 1 o 2, que sufre el paciente. Los diabéticos
tipo 1 tienen una gran tendencia a la cetoacidosis si no se les
administra insulina, especialmente bajo las condiciones de estrés
que supone el propio acto quirúrgico. También es importante
1484 Control de la anestesia III
Tabla 44-19Comparación de los análogos de insulina
Análogo
Nombre
comercial Fabricante
Inicio de
la acción
(min)
Pico de la
acción (h)
Duración
(h)
Lispro Humalog Eli Lilly 5-15 1-2 2-3
Glargina Humulina
Lenta
Hoechst-
Marion
Roussel
para
Aventis
1-3h No hay
pico real
24
Cristalina Actrapid NovoNordisk 5-15 1-2 2-3