Miller Anestesia

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o relativo, de glucagón. En el tipo 1 el déficit de producción de
insulina es total y el paciente fallecerá si no se le aporta exógena-
mente, evitando así la cetoacidosis y también la lipólisis. Suele
iniciarse en la adolescencia, aunque el diagnóstico puede ocurrir a
cualquier edad y parece que su causa radica en la destrucción
autoinmunitaria de los islotes pancreáticos.
La diabetes tipo 2 presenta sin embargo un déficit relativo
de insulina, típicamente causado por una resistencia a nivel de los
tejidos. Suele comenzar en la edad adulta, aunque los últimos estu-
dios parecen apuntar hacia un descenso progresivo en la edad del
diagnóstic Suele ser de causa multifactorial, en la que están
implicados la obesidad, los niveles alterados de insulina y un fuerte
componente genético .
Un tercer tipo de diabetes mellitus es la diabetes gestacional
(v. Se define como cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que aparece por primera vez durante el embarazo. Supone
una complicación en aproximadamente un 4% de todos los emba-
razos de Estados Unidos, con unos 135.000 casos al añ Es
importante realizar un diagnóstico correcto de este problema
porque su tratamiento y la monitorización fetal anteparto pueden
reducir la morbi-mortalidad perinatal. Una de sus complicaciones
es el aumento de la tasa de partos por cesárea.
En la última década se ha descrito un nuevo trastorno
llamado síndrome X, cuya característica más definitoria es la exis-
tencia de resistencia insulínica con hiperinsulinemia. La fisiopato-
logía subyacente es muy similar a la que hay en la diabetes tipo 2,
pero en este síndrome no hay hiperglucemia y estos pacientes
pueden no llegar nunca a desarrollar una diabetes tipo 2. Su impor-
tancia radica en la asociación con múltiples alteraciones metabóli-
cas como niveles bajos de lipoproteína de alta densidad, aumento
de la presión arterial y aumento en los niveles del inhibidor 1 del
activador del plasminógeno, todas las cuales tienen una asociación
real o posible con la enfermedad coronaria. Todavía no está acla-
rado si el síndrome X y la diabetes tipo 2 son un espectro de la
misma enfermedad con el denominador común de la resistencia
insulínica o si son dos entidades totalmente distintas.
Evaluación y tratamiento de la diabetes
mellitus
La evaluación y tratamiento de la diabetes (v. cap. 25) puede incluir
la dieta, el ejercicio físico, los fármacos hipoglucemiantes orales, el
aporte exógeno de insulina y la reducción de peso. Los preparados
de insulina pueden ser de origen porcino, vacuno, humano o recom-
binantes. La mayoría de pacientes precisan una combinación de
insulina de acción rápida e intermedia antes del desayuno y antes
de la cena, pudiendo aparecer una hiperglucemia de rebote tras una
fase de hipoglucemia en el llamado efecto Somogyi. En la década
pasada se han venido desarrollando diversas terapias novedosas para la
diabetes insulinodependiente de reciente comienzo (diabetes tipo 1),
como el trasplante de tejido pancreático y la inmunosupresión. La
causa de este tipo de diabetes es muy probablemente la destrucción
de las célulasb del páncreas y el 15% de los pacientes tienen también
otros problemas autoinmunitarios asociados .
Fisiología hidroelectrolítica intravascular 1483 44
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 44-16Clasificación de la diabetes
Tipo Causas y características
Primaria DMID, tipo 1: sin insulina el paciente desarrolla cetoacidosis
y muere
DMNID, tipo 2: el paciente no desarrolla necesariamente
cetoacidosis si no se administra insulina
DMNID sin obesidad (¿DMID tipo 1 en evolución?)
DMNID con obesidad
Diabetes no insulinodependiente en jóvenes
Secundaria Enfermedad pancreática, trastornos hormonales, producida
por fármacos o sustancias químicas, trastornos del
receptor de insulina, síndromes genéticos, otros
DMID, diabetes mellitus insulinodependiente; DMNID, diabetes mellitus no insuli­
nodependiente.
Adaptada de Foster DW: Diabetes mellitus. EnIsselbacher KJ, Braunwald E, Wilson
JD, et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 13th ed. New York,
McGraw-Hill, 1995, p 1980.
Tabla 44-17Características de la diabetes mellitus de tipo 1 y 2
Características Tipo 1 Tipo 2
Locus genético Cromosoma 5 Cromosoma 11 (?)
Edad de comienzo ≤ 40 >40
Hábito físico Normal o déficit ponderal Sobrepeso
Insulina en plasma Baja o ausente Normal o alta
Glucagón en plasma Alto, se puede suprimir Alto, resistente
Complicaciones
agudas
Cetoacidosis Coma hiperosmolar
Tratamiento con
insulina
Buena respuesta De buena respuesta
a resistencia
Tratamiento con
sulfonilureas
Sin respuesta Buena respuesta
Foster DW: Endocrinology and metabolism. En Wilson JD, Braunwald E, Fauci AS, et
al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 12th ed. New York, McGraw-Hill,
1991, p 1743.
Tabla 44-18Clasificación de las distintas formulaciones de insulina
Formulación Tipo
Inicio de
la acción
Pico de
la acción Duración
Preparados de
acción rápida
Insulina inyectable
lispro
15min 30-90min 3,5-4h
Regular 30-60min 2-4h 6-8h
Semilenta 1-3h 5-10h 16h
Preparados de
acción
intermedia
Isofánica (NPH) 2-4h 6-12h 18-26h
Lenta 2-4h 6-12h 18-26h
Preparados de
acción larga
Protamina zinc 4-8h 14-24h 28-36h
Ultralenta 4-8h 14-24h 28-36h
Adaptada de Stoelting RK, Dierdorf SF: Endocrine disease. En: Anesthesia and
Co-Existing Disease, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993, p 340.