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conocer el grado de control glucémico alcanzado en los 2-3 meses

previos a la intervención mediante la medición del nivel de hemo-

globina glicosilada (hemoglobina A

1c

). La cantidad y severidad de

complicaciones relacionadas con la diabetes aumenta a medida

que lo hace el porcentaje de este tipo de hemoglobina. De igual

forma, la cantidad de insulina que requiere el paciente en condi-

ciones normales, así como el tipo y gravedad de la cirugía a la que

se le va a someter, influyen en la elección del tratamiento más

adecuado. Hay muchos protocolos de insulina para el periodo

intra y perioperatorio, pero se han realizado muy pocos estudios

prospectivos que comparen distintas pautas entre sí. Más adelante

se detallarán algunos de ellos.

El éxito del control glucémico perioperatorio pasa por rea­

lizar una estrecha monitorización. En el caso de una cirugía menor

en un paciente únicamente tratado con control dietético, sólo se

necesitaría una monitorización en el perioperatorio inmediato y,

posteriormente, cada tres horas hasta que se reinicie la alimenta-

ción ora

l 69,70

. En la evaluación preoperatoria se debe evaluar el

grado de afectación del sistema nervioso autónomo interrogando

sobre antecedentes de episodios sincopales, hipotensión ortostá­

tica, mono o neuropatías, disfunción vesical o eréctil, así como

valorando en el electrocardiograma cambios en la onda R o incluso

su desaparición. Otros hallazgos pueden ser una baja estatura no

familiar, enfermedad vascular cerebral, insuficiencia renal, microal-

buminuria o una piel tensa y cérea. Aproximadamente en el 30 a

40% de los pacientes diabéticos puede haber una limitación en la

movilidad de la articulación occipitoatlantoidea debida a su glico-

silación, que dificulte el control de la vía respiratoria (es decir, el

síndrome de la rigidez de nuca

) 71,72

. El nivel de hemoglobina A

1c

resulta una manera bastante precisa de valorar la gravedad de la

hiperglucemia y tiene una correlación directa con el porcentaje de

complicaciones de la diabetes. Si sus niveles son bajos, se puede

considerar como una prueba de la calidad del control diabético y

se relacionan con un menor número de complicaciones. La hemo-

globina A

1c

proporciona la mejor evidencia del control glucémico

general de los últimos uno o dos meses y debe reemplazar a la

prueba de tolerancia oral de glucosa como la prueba de referencia

para el diagnóstico de la diabete

s 73

. También se deben realizar

pruebas de función renal y niveles de electrólitos, especialmente si

el paciente sufre infecciones de repetición del tracto urinario o ya

tiene una insuficiencia renal declarad

a 74

.

Gracias a los niveles de hemoglobina glicosilada y la infor-

mación que aportan sobre el pasado control glucémico, el aneste­

sista puede evaluar las necesidades de insulina durante el intra y

perioperatorio. La pauta a elegir dependerá de la gravedad de la

diabetes y de la magnitud de la intervención. En este tipo de

pacientes es fundamental una estrecha monitorización de la glu-

cemia y su preparación para el tratamiento con insulina, suspen-

diendo las insulinas de acción larga o los hipoglucemiantes orales

que reciba habitualmente al menos uno o dos días antes de la

intervención. Se debe utilizar insulina de acción rápida cada 4 a

6 horas por vía subcutánea, con dosis ajustadas a las glucemias

inmediatamente previas a su administración. El caso de la metfor-

mina merece especial mención pues, pese a tener un bajo riesgo

de desarrollar acidosis láctica (0,03 casos por 1.000 pacientes-

año), no se debe utilizar en pacientes con insuficiencia renal,

aunque ésta sea leve (creatinina sérica

>

1,5mg/dl en hombres y

>

1,4mg/dl en mujeres), ni en aquellos con insuficiencia cardíaca

congestiva, infarto de miocardio reciente o cualquier otro tras-

torno que produzca un estado hipóxico, como tampoco en los

alcohólicos crónicos ni en la insuficiencia hepática. Este fármaco

se debe suspender 24 horas antes y al menos hasta 48 después de

realizar cualquier técnica que requiera el uso de contraste intra-

venoso, y sólo debe ser retomado una vez comprobada la norma-

lidad de la función rena

l 75,76 .

En lo referente a las dosis de insulina, el uso de la típica

«escalada de dosis» está destinado al fracaso porque supone utili-

zar unas dosis fijas una vez documentada la hiperglucemia, y si se

modifica ligeramente, mejora el control. La dosis elegida se debe

administrar cada 4 a 6 horas, según la respuesta: si la glucosa

desciende por debajo de los 60mg/dl, la siguiente dosis se debe

demorar al menos una hora y administrar suero glucosado al 50%

intravenoso (0,01 a 0,02ml/kg/min) monitorizando la glucemia

cada hora. Si el nivel de glucemia está por encima de 125mg/dl

sin que exista simultáneamente una infusión de glucosa, la

siguiente dosis de insulina debe ser un 20 a 40% menor que la

previa. Si es menor de 100 o menor de 125mg/dl y en descenso,

se debe mantener la dosis hasta que la glucemia horaria esté por

encima de 125mg/dl y entonces retomarla con una reducción del

10 al 20% de la dosis. Si el nivel se encuentra entre 100 y 200mg/dl

de forma estable, se debe continuar con la misma dosis y los

mismos intervalos. Sin embargo, si está entre 200 y 350mg/dl,

se aumentará la dosis en un 10 a 20%, y si es mayor de 350mg/dl, se

aumentará entre un 20 y un 40%.

El día de la intervención se comenzará una infusión de

glucosa (2mg/kg/min) a la hora teórica de una de las comidas, y

se determinará la glucemia perioperatoriamente. Además, los

pacientes en tratamiento insulínico iniciarán también una infusión

de insulina a un ritmo de 0,5 a 1,25 unidades/h, dependiendo de

las dosis administradas habitualmente y de la glucemia medida.

Esta glucemia se determinará cada hora y el ritmo de la infusión

se ajustará para mantener unos niveles adecuados al tipo de pro-

tocolo terapéutico escogido. Los pacientes con obesidad, enferme-

dad hepática, infecciones graves o en tratamiento corticoideo

pueden necesitar mayores dosis horarias de insulina, al igual que

los pacientes sometidos a cirugía de derivación aortocoronari

a 77 .

Una vez alcanzadas unas glucemias estables, se deben medir los

niveles de glucosa y la presencia de cuerpos cetónicos en orina,

para descartar que la existencia de glucosuria interfiera en la inter-

pretación de la diuresis.

Se debe iniciar una dieta absoluta doce horas antes de la

anestesia y administrar inhibidores de la histamina anti-H2 y pro-

cinéticos como la metoclopramida la noche previa y la mañana de

la intervención, debido a la potencial gastroparesia que pueden

tener estos pacientes, reflejo de la neuropatía autonómica, al igual

que la disfunción esofágica, que puede provocar dificultades en la

deglución, estreñimiento o diarrea.

Un uso adecuado de la insulina exógena minimiza la fre-

cuencia de cetoacidosis diabética, deshidratación, desequilibrio

electrolítico y el retraso en la cicatrización de heridas. Sin embargo

no hay todavía consenso en cuanto al tipo de tratamiento insulí-

nico o el rango de glucemias que pueden afectar la morbi-

mortalida

d 78 .

Si se va a utilizar una anestesia general, debe elegirse una

secuencia de inducción rápida debido a la alta tasa de gastropa-

resia en estos pacientes. También se debe recordar que los acci-

dentes cerebrovasculares, la enfermedad vascular periférica y los

infartos cardiovasculares son de 2 a 10 veces más frecuentes en

diabéticos. Existen algunas estrategias para disminuir el riesgo de

labilidad en la presión arterial y de isquemia miocárdica relacio-

nadas con la enfermedad vascular y la disautonomía, como uti-

lizar un

b

-bloqueo para mitigar el estrés de la inducción, una

anestesia basada en opiáceos para minimizar la depresión cardio-

vascular o la profilaxis con nitroglicerina en pacientes con riesgo

significativo de coronariopatía. El control de la vía aérea puede

suponer un reto en este tipo de paciente por la frecuencia de

trastornos como la obesidad o la rigidez de articulaciones cervi-

cales. Además, la presencia de alteraciones cardiovasculares fre-

cuentemente obliga al uso de una monitorización invasiva

adicional.

Fisiología hidroelectrolítica intravascular

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Sección III

Control de la anestesia

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