Miller Anestesia

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conocer el grado de control glucémico alcanzado en los 2-3 meses
previos a la intervención mediante la medición del nivel de hemo-
globina glicosilada (hemoglobina A1c). La cantidad y severidad de
complicaciones relacionadas con la diabetes aumenta a medida
que lo hace el porcentaje de este tipo de hemoglobina. De igual
forma, la cantidad de insulina que requiere el paciente en condi-
ciones normales, así como el tipo y gravedad de la cirugía a la que
se le va a someter, influyen en la elección del tratamiento más
adecuado. Hay muchos protocolos de insulina para el periodo
intra y perioperatorio, pero se han realizado muy pocos estudios
prospectivos que comparen distintas pautas entre sí. Más adelante
se detallarán algunos de ellos.
El éxito del control glucémico perioperatorio pasa por rea­
lizar una estrecha monitorización. En el caso de una cirugía menor
en un paciente únicamente tratado con control dietético, sólo se
necesitaría una monitorización en el perioperatorio inmediato y,
posteriormente, cada tres horas hasta que se reinicie la alimenta-
ción ora . En la evaluación preoperatoria se debe evaluar el
grado de afectación del sistema nervioso autónomo interrogando
sobre antecedentes de episodios sincopales, hipotensión ortostá­
tica, mono o neuropatías, disfunción vesical o eréctil, así como
valorando en el electrocardiograma cambios en la onda R o incluso
su desaparición. Otros hallazgos pueden ser una baja estatura no
familiar, enfermedad vascular cerebral, insuficiencia renal, microal-
buminuria o una piel tensa y cérea. Aproximadamente en el 30 a
40% de los pacientes diabéticos puede haber una limitación en la
movilidad de la articulación occipitoatlantoidea debida a su glico-
silación, que dificulte el control de la vía respiratoria (es decir, el
síndrome de la rigidez de nuca . El nivel de hemoglobina A1c
resulta una manera bastante precisa de valorar la gravedad de la
hiperglucemia y tiene una correlación directa con el porcentaje de
complicaciones de la diabetes. Si sus niveles son bajos, se puede
considerar como una prueba de la calidad del control diabético y
se relacionan con un menor número de complicaciones. La hemo-
globina A1c proporciona la mejor evidencia del control glucémico
general de los últimos uno o dos meses y debe reemplazar a la
prueba de tolerancia oral de glucosa como la prueba de referencia
para el diagnóstico de la diabete . También se deben realizar
pruebas de función renal y niveles de electrólitos, especialmente si
el paciente sufre infecciones de repetición del tracto urinario o ya
tiene una insuficiencia renal declarad .
Gracias a los niveles de hemoglobina glicosilada y la infor-
mación que aportan sobre el pasado control glucémico, el aneste­
sista puede evaluar las necesidades de insulina durante el intra y
perioperatorio. La pauta a elegir dependerá de la gravedad de la
diabetes y de la magnitud de la intervención. En este tipo de
pacientes es fundamental una estrecha monitorización de la glu-
cemia y su preparación para el tratamiento con insulina, suspen-
diendo las insulinas de acción larga o los hipoglucemiantes orales
que reciba habitualmente al menos uno o dos días antes de la
intervención. Se debe utilizar insulina de acción rápida cada 4 a
6 horas por vía subcutánea, con dosis ajustadas a las glucemias
inmediatamente previas a su administración. El caso de la metfor-
mina merece especial mención pues, pese a tener un bajo riesgo
de desarrollar acidosis láctica (0,03 casos por 1.000 pacientes-
año), no se debe utilizar en pacientes con insuficiencia renal,
aunque ésta sea leve (creatinina sérica >1,5mg/dl en hombres y
>1,4mg/dl en mujeres), ni en aquellos con insuficiencia cardíaca
congestiva, infarto de miocardio reciente o cualquier otro tras-
torno que produzca un estado hipóxico, como tampoco en los
alcohólicos crónicos ni en la insuficiencia hepática. Este fármaco
se debe suspender 24 horas antes y al menos hasta 48 después de
realizar cualquier técnica que requiera el uso de contraste intra-
venoso, y sólo debe ser retomado una vez comprobada la norma-
lidad de la función rena
En lo referente a las dosis de insulina, el uso de la típica
«escalada de dosis» está destinado al fracaso porque supone utili-
zar unas dosis fijas una vez documentada la hiperglucemia, y si se
modifica ligeramente, mejora el control. La dosis elegida se debe
administrar cada 4 a 6 horas, según la respuesta: si la glucosa
desciende por debajo de los 60mg/dl, la siguiente dosis se debe
demorar al menos una hora y administrar suero glucosado al 50%
intravenoso (0,01 a 0,02ml/kg/min) monitorizando la glucemia
cada hora. Si el nivel de glucemia está por encima de 125mg/dl
sin que exista simultáneamente una infusión de glucosa, la
siguiente dosis de insulina debe ser un 20 a 40% menor que la
previa. Si es menor de 100 o menor de 125mg/dl y en descenso,
se debe mantener la dosis hasta que la glucemia horaria esté por
encima de 125mg/dl y entonces retomarla con una reducción del
10 al 20% de la dosis. Si el nivel se encuentra entre 100 y 200mg/dl
de forma estable, se debe continuar con la misma dosis y los
mismos intervalos. Sin embargo, si está entre 200 y 350mg/dl,
se aumentará la dosis en un 10 a 20%, y si es mayor de 350mg/dl, se
aumentará entre un 20 y un 40%.
El día de la intervención se comenzará una infusión de
glucosa (2mg/kg/min) a la hora teórica de una de las comidas, y
se determinará la glucemia perioperatoriamente. Además, los
pacientes en tratamiento insulínico iniciarán también una infusión
de insulina a un ritmo de 0,5 a 1,25 unidades/h, dependiendo de
las dosis administradas habitualmente y de la glucemia medida.
Esta glucemia se determinará cada hora y el ritmo de la infusión
se ajustará para mantener unos niveles adecuados al tipo de pro-
tocolo terapéutico escogido. Los pacientes con obesidad, enferme-
dad hepática, infecciones graves o en tratamiento corticoideo
pueden necesitar mayores dosis horarias de insulina, al igual que
los pacientes sometidos a cirugía de derivación aortocoronari
Una vez alcanzadas unas glucemias estables, se deben medir los
niveles de glucosa y la presencia de cuerpos cetónicos en orina,
para descartar que la existencia de glucosuria interfiera en la inter-
pretación de la diuresis.
Se debe iniciar una dieta absoluta doce horas antes de la
anestesia y administrar inhibidores de la histamina anti-H2 y pro-
cinéticos como la metoclopramida la noche previa y la mañana de
la intervención, debido a la potencial gastroparesia que pueden
tener estos pacientes, reflejo de la neuropatía autonómica, al igual
que la disfunción esofágica, que puede provocar dificultades en la
deglución, estreñimiento o diarrea.
Un uso adecuado de la insulina exógena minimiza la fre-
cuencia de cetoacidosis diabética, deshidratación, desequilibrio
electrolítico y el retraso en la cicatrización de heridas. Sin embargo
no hay todavía consenso en cuanto al tipo de tratamiento insulí-
nico o el rango de glucemias que pueden afectar la morbi-
mortalida
Si se va a utilizar una anestesia general, debe elegirse una
secuencia de inducción rápida debido a la alta tasa de gastropa-
resia en estos pacientes. También se debe recordar que los acci-
dentes cerebrovasculares, la enfermedad vascular periférica y los
infartos cardiovasculares son de 2 a 10 veces más frecuentes en
diabéticos. Existen algunas estrategias para disminuir el riesgo de
labilidad en la presión arterial y de isquemia miocárdica relacio-
nadas con la enfermedad vascular y la disautonomía, como uti-
lizar un b-bloqueo para mitigar el estrés de la inducción, una
anestesia basada en opiáceos para minimizar la depresión cardio-
vascular o la profilaxis con nitroglicerina en pacientes con riesgo
significativo de coronariopatía. El control de la vía aérea puede
suponer un reto en este tipo de paciente por la frecuencia de
trastornos como la obesidad o la rigidez de articulaciones cervi-
cales. Además, la presencia de alteraciones cardiovasculares fre-
cuentemente obliga al uso de una monitorización invasiva
adicional.
Fisiología hidroelectrolítica intravascular 1485 44
Sección III
Control de la anestesia
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