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Acidosis metabólica durante la fase
anhepática
Un paciente con una cirrosis hepática terminal por una hepatitis
vírica se somete a un trasplante hepático ortotópico. La gasometría
arterial obtenida en la fase anhepática tardía (v.
cap. 57)tras la
administración precoz de bicarbonato muestra: pH
a
7,10, Paco
2
28 mmHg, EB 18mEq/l, bicarbonato 8,6mEq/l, Pao
2
260 mmHg y
Na
+
153mEq/l, lo que indica una acidosis metabólica grave con una
moderada alcalosis respiratoria. A continuación se aplica un trata-
miento con una infusión de 500ml (150 mEq, 18 g) de trometanol
0,3M en 20 minutos. Entonces se obtiene la siguiente gasometría
arterial: pH
a
7,09, Paco
2
30 mmHg, EB 18mEq/l, bicarbonato
9,0mEq/l, Pao
2
251 mmHg y Na
+
154mEq/l. Se administra enton-
ces una segunda dosis de trometanol. Tras realizar el trasplante, la
nueva gasometría muestra: pH
a
7,30, Paco
2
33 mmHg, EB 9mEq/l,
bicarbonato 16mEq/l, Pao
2
283 mmHg, y Na
+
149mEq/l, reflejo de
una marcada acidosis metabólica con una leve alcalosis respiratoria
típica de una situación de compensación fisiológica parcial del
trastorno metabólico.
La acidosis metabólica observada en la fase anhepática
muestra la importancia que tiene el hígado a la hora de metaboli-
zar el lactato a bicarbonato. Las altas cifras de sodio observadas
aconsejan no repetir la administración de bicarbonato sódico y
por ello se escoge el trometanol para controlar la acidosis. Poste-
riormente, en la fase de reperfusión (fase 3), el nuevo hígado
comienza a funcionar contribuyendo enormemente a la mejoría
de esa acidosis.
Alcalosis metabólica por diuréticos
Un lactante de 3 meses de edad y 4 kg de peso va a someterse a
una cirugía de reparación de una comunicación auriculoven-
tricular (v.
cap. 73). La insuficiencia cardíaca congénita estaba
controlada mediante digoxina y furosemida. Antes de la induc-
ción anestésica, la gasometría arterial es la siguiente: pH
a
7,53,
Paco
2
44 mmHg, EB 14 mEq/l, bicarbonato 35,9 mEq/l y Pao
2
110 mmHg; una alcalosis metabólica grave con una mínima
acidosis respiratoria característica de una compensación parcial
de la situación. Después de la inducción, se repite la determina-
ción con el siguiente resultado: pH
a
7,61, Paco
2
35 mmHg, EB
14 mEq/l, bicarbonato 34 mEq/l y Pao
2
60 mmHg; y al terminar
la intervención y concluir la circulación extracorpórea se
observa: pH
a
7,40, Paco
2
33 mmHg, EB 4 mEq/l y bicarbonato
20 mEq/l.
Los primeros resultados, con una alcalosis hipoclorémica, se
explican por la administración crónica de furosemida. Tras la
inducción anestésica, la hiperventilación hace descender la Paco
2
pero no tiene ningún efecto sobre el exceso de bases. Los cambios
ocurridos durante la intervención se explican por la hemodilución,
que tiende a devolver el pH a valores neutros (6,8 a la temperatura
corporal), y la deficiente perfusión que ocurre durante la deriva-
ción, que produce una acidosis metabólica. Ambos factores contri
buyen a contrarrestar la alcalosis inicial.
Insuficiencia respiratoria crónica en el neonato
Un lactante de 2,5 meses de edad y 3,5 kg de peso con displasia
broncopulmonar, precisa intubación orotraqueal y oxigenoterapia
(Fio
2
0,3). Va a someterse a la crioablación de una retinopatía
proliferativa (v.
caps. 72 y 73),y la gasometría al llegar a la sala de
quirófano es la siguiente: pH
a
7,27, Paco
2
65 mmHg, EB 3mEq/l,
bicarbonato 29mEq/l y Pao
2
93 mmHg. Se procede a la inducción
anestésica y se controla la ventilación con un volumen corriente de
60ml, una presión inspiratoria máxima de 25 cmH
2
O, una presión
positiva al final de la espiración de 4 cmH
2
O, una frecuencia res-
piratoria de 40 rpm, sin pausa inspiratoria y con una Fio
2
de 0,3.
La nueva gasometría muestra: pH
a
7,36, Paco
2
50 mmHg, EB
3mEq/l, bicarbonato 28mEq/l y Pao
2
48 mmHg.
En el primer caso se observa una alcalosis metabólica mode-
rada, reflejo de la compensación de una insuficiencia respiratoria
crónica; la elevada Paco
2
demuestra una hipoventilación durante
el transporte. Una selección adecuada de los parámetros ventilato-
rios devuelven la Paco
2
a unos valores más habituales en un
neonato con displasia broncopulmonar, y el pH
a
a un valor a mitad
de camino entre la ausencia de compensación y la compensación
total (v.
caps. 72 y 73).
Preparación para la hiperventilación
crónica
Un médico formaba parte de un equipo de cirugía plástica que iba
a desarrollar su labor a grandes altitudes, por lo que dos días antes
del viaje le aconsejaron tomar acetazolamida, un inhibidor de la
anhidrasa carbónica, que ralentiza la reacción reversible normal
entre el ácido carbónico y sus productos de disociación, dióxido de
carbono y agua. Este fármaco alcaliniza la orina y produce una
moderada acidosis metabólica, lo cual es una respuesta habitual a
una situación de hipoxia por la altitud con hiperventilación. La
gasometría típica tras la aclimatación a la altitud sería la siguiente:
pH
a
7,42, Paco
2
31 mmHg, EB 4mEq/l, bicarbonato 19mEq/l y
Pao
2
80 mmHg.
Existe controversia sobre el beneficio de tomar acetazola-
mida, especialmente entre los escaladores; además el fármaco no
está exento de efectos secundarios, como el sabor metálico que
aparece al ingerir bebidas gaseosas a nivel del mar, posiblemente
como consecuencia de la imposibilidad de trasformar en ácido
carbónico el alto contenido en dióxido de carbono que tienen
estas bebidas.
Hiperventilación aguda con hipotensión
Un anciana de 48 kg de peso y 152 cm de talla, sin antecedentes
médicos de interés y sin medicación habitual, presenta una
presión arterial de 115/75 mmHg y una frecuencia cardíaca de
70 lpm (v.
cap. 61). Se va a someter a una laparotomía e histe
rectomía programada, y tras la inducción anestésica e intuba-
ción orotraqueal, se inicia una ventilación controlada con un
volumen corriente de 900ml y una frecuencia respiratoria de
12 rpm. Justo antes de la primera incisión, la presión arterial cae
a 58/35 mmHg y la Pco
2
teleespiratoria es de 22 mmHg (no se
determinan los gases arteriales, pero habitualmente en una
situación como ésta de hiperventilación aguda serían de aproxi
madamente: pH
a
7,53, Paco
2
26 mmHg, bicarbonato 21mEq/l
y EB 0mEq/l).
El respirador se corrige rápidamente a un volumen corriente
de 500ml y un ritmo de 4 rpm. Dos minutos después, la presión
arterial es de 85/55 mmHg y otros dos minutos más tarde, aún de
95/65 mmHg. La Pco
2
teleespiratoria aumenta más lentamente y
tras aproximadamente ocho minutos, cuando el ritmo respiratorio
se ha aumentado a 8 rpm, se sitúa en 36 mmHg (generalmente
entonces su gasometría arterial habrá recuperado la normalidad
con pH
a
7,44, Paco
2
38 mmHg, bicarbonato 23,3mEq/l y EB
0mEq/l). La hiperventilación tras la inducción es frecuente y a
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Control de la anestesia
III