Miller Anestesia

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Tratamiento con líquidos
en distintos contextos clínicos
Las siguientes guías clínicas buscan orientar en el tratamiento
inicial, pero la elección de los líquidos y su ritmo de administración
debe ajustarse posteriormente de forma individualizada para con-
seguir los resultados más similares a la fisiología normal. Suponen
únicamente un punto de partida aplicable a pacientes sin enferme-
dades concomitantes importantes que afecten la función de órganos
vitales. Una observación cuidadosa de la respuesta de cada paciente
al tratamiento es la base para ajustes subsiguientes, en lo que sería
un circuito continuo de retroalimentación.
Líquidos de mantenimiento habituales
Para un paciente tipo de 70 kg en el periodo postoperatorio, los
líquidos de mantenimiento habitual tienen que cubrir unas nece-
sidades básicas de 110ml de H2 O y 110 kcal/h, o lo que es igual,
2.640ml y 2.640 kcal/día. En este ejemplo se sigue la regla del 4-2-1
, que ofrece una aproximación bastante adecuada a las
necesidades de agua. Las de sodio (1,5mEq/kg/día) se deben disol-
ver en el requerimiento diario de 2,64 l de líquido, al igual que las
necesidades de potasio, 100mEq/kg/día, que dividido entre los
2,64 l de agua diarios, arroja un resultado de 42mEq/l. Pero la con­
centración de potasio se debe limitar si el líquido va a ser adminis-
trado por vía venosa periférica debido a su potencial irritante.
Recientemente se ha cuestionado la clásica regla de 4-2-1 para
la administración de cristaloides presentada en 1957 por Holliday y
Seger. La polémica se centra en reducir el aporte de agua libre por la
hiponatremia postoperatoria que se relaciona con el aumento de secre-
ción de ADH. Una alternativa sería administrar mucha menos glucosa
y soluciones salinas isotónicas con el fin de prevenir las graves, aunque
infrecuentes, complicaciones de la hiponatremia, como las crisis comi-
ciales y el daño cerebral (que aparecen sobre todo en niños
Las necesidades mínimas de glucosa del sistema nervioso
central y los eritrocitos son de 2mg/kg/min y, como la dextrosa
tiene 3,41 kcal/g en lugar de las 4 kcal/g de la glucosa, se necesita
un 17% más de la primera que de la segunda. Si no se suministran
hidratos de carbono, las necesidades de glucosa se suplen con la
glucogenolísis y con la gluconeogénesis a partir de las reservas de
aminoácidos, lo cual acelera el catabolismo proteico.
La creencia más extendida es que los hidratos de carbono
previenen el catabolismo (es decir, protegen la reserva proteica),
pero el beneficio de administrar glucosa no está del todo claro; de
hecho, puede que una situación de ayuno total sea más beneficiosa,
ya que los niveles de insulina descienden mucho facilitando la
lipólisis como fuente de energía. La osmolaridad de una solución
de glucosa al 7,5% es de 417mosm/l, a los que se añaden 156mOsm/
kg del H2O, resultando demasiado hiperosmolar. En la solución de
glucosa al 5% hay un equilibrio entre las necesidades de glucosa y
la osmolaridad.
Si hay otras fuentes de pérdidas (p. ej., aspiración del conte-
nido gástrico), las necesidades de sodio y agua aumentan. En una
aspiración gástrica de 0,5 l/día, se pierden de 30 a 50 mEq de sodio
y de 50 a 65 mEq de cloruro ), que si se añaden a los
líquidos de mantenimiento, resultan en unas concentraciones de
NaCl al 0,45%. Este tipo se soluciones salinas son las que se usan
habitualmente en la sueroterapia de mantenimiento del paciente
postoperatorio con aspiración nasogástrica.
Administración habitual de líquidos
intraoperatorios
Los objetivos de la administración de líquidos en el periodo intrao-
peratorio son mantener un adecuado aporte de oxígeno y unas
concentraciones normales de electrólitos y glucosa. El volumen
total a administrar viene determinado por la suma de la expansión
compensadora del volumen intravascular (ECV), la compensación
del déficit, el volumen de los líquidos de mantenimiento, la repo-
sición de pérdidas y la compensación de la redistribución (es decir,
líquidos del tercer espacio):
Ritmo de administración de líquidos = ECV + déficit +
mantenimiento +
pérdidas + tercer espacio
Expansión compensadora del volumen
intravascular
El volumen intravascular generalmente debe ser suplementado para
compensar la vasodilatación y la depresión en la función cardíaca
provocadas por la anestesia. El principal objetivo del tratamiento con
líquidos es mantener un aporte adecuado de oxígeno en relación a su
consumo. El aporte de oxígeno a los tejidos depende de la concentra­
ción de hemoglobina, de la tensión oxígeno, de la presión de perfusión
del órgano y de su resistencia vascular. La presión de perfusión del
órgano depende a su vez de la presión arterial sistémica y de la presión
venosa del órgano o presión tisular. La presión arterial depende del
gasto cardíaco y de la resistencia vascular periférica. El gasto cardíaco
depende del volumen sistólico y la frecuencia, y el volumen sistólico
de la precarga, la contractilidad y la poscarga. La mayoría de agentes
anestésicos generales y regionales produce una vasodilatación venosa
y arteriolar que hace aumentar la capacidad del sistema vascular,
reduciendo así la presión venosa periférica, el retorno venoso y el
1494 Control de la anestesia III
Tabla 44-21Cálculo de las necesidades de líquidos por la regla del 4-2-
Peso (kg)
Ritmo de
infusión (ml/kg)
Categoría de
peso (kg)
Líquidos
(ml/h)
0-10 4 10 40
11-20 2 10 20
>21 1 5 5
Total 25 65
*Para un paciente de 25kg, con necesidades de líquidos de 65ml/h.
Tabla 44-22Volumen y composición de los líquidos gastrointestinales
Origen
del
líquido
Volumen
en 24
horas (ml)
Na+
(mEq/l)
K+
(mEq/l) Cl− (mEq/l)
HCO 3
−
(mEq/l)
Saliva 500-2.000 2-10 20-30 8-18 30
Estómago 1.000-2.000 60-100 10-20 100-130 0
Páncreas 300-800 135-145 5-10 70-90 95-120
Bilis 300-600 135-145 5-10 90-130 30-40
Yeyuno 2.000-4.000 120-140 5-10 90-140 30-40
Íleon 1.000-2.000 80-150 2-8 45-140 30
Colon — 60 30 40 —