Miller Anestesia

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del volumen plasmático. Con 250ml de suero salino al 7,5% se
pueden alcanzar resultados comparables a la resucitación con 2 a
3 litros de solución salina fisiológica al 0,9 Para su uso habitual
en la práctica clínica diaria, todavía sería preciso realizar algunos
grandes ensayos aleatorizados más. Hasta la fecha, se han encon-
trado mejores tasas de supervivencia con suero hipertónico en
siete de ocho ensayos clínicos, aunque sólo en uno de ellos se
demostró un beneficio estadísticamente significativo en la super-
vivencia globa .
Suero glucosado al 5%
La utilidad del suero glucosado al 5% radica en su capacidad para
aportar agua libre, ya que la glucosa se metaboliza. Es isoosmótico
y no produce la hemólisis que causaría el agua pura si se inyectase
directamente en una vía venosa. Se puede utilizar para corregir una
hipernatremia, pero su principal uso es en el paciente diabético en
tratamiento con insulina para evitar la hipoglucemia.
Cristaloides frente a coloides
Existe una gran controversia alrededor del papel que cristaloides y
coloides tienen en la terapia de los líquidos (v. caps. 45 Los
defensores de los líquidos coloides ponen énfasis en que la reani-
mación con soluciones cristaloides provoca una dilución de las
proteínas del plasma, con el subsiguiente descenso de la presión
oncótica que resulta en la salida de líquido del espacio intravascu­
lar hacia el intersticial y desarrollo de edema pulmonar. Los defen-
sores de los cristaloides argumentan que las moléculas de albúmina
entran libremente en el espacio pulmonar intersticial y a continua-
ción se recogen hacia el sistema linfático, que las devuelve a la
circulación sistémica, con lo que administrar más albúmina única-
mente consigue aumentar la cantidad que los linfáticos tienen que
hacer recircular. De hecho, una revisión de la literatura realizada
por Moss y Goul confirmó que todos los estudios bien realiza-
dos demostraban la eficacia de las soluciones salinas isotónicas
como expansores del plasma en la reanimación, sin la necesidad de
añadir sustancias coloides. Otros argumentos a favor del uso de los
cristaloides son el mayor coste y los potenciales riesgos que tiene
el tratamiento con coloides.
Los coloides más utilizados en los Estados Unidos son albú-
mina, hidroxietilalmidón y dextranos. Como son moléculas de
gran tamaño, no atraviesan las membranas capilares y permanecen
en el espacio intravascular y su distribución por el organismo se
representa con la fórmula de Starling-Landis:
Jv = Kh A ([P mξ − PT] − d [COPMξ − COPT])
En esta fórmula, Jv representa el volumen neto de líquido que
atraviesa la barrera capilar por unidad de tiempo, expresado enmm 3/
min; K h es la conductividad hidráulica del agua, es decir, la permeabi­
lidad de la barrera capilar al líquido, expresada en micrómetros
cúbicos por minuto y por micrómetro cuadrado de superficie capilar
por cada 1 mmHg de gradiente de presión. El valor de Kh aumenta
hasta cuatro veces su valor en el extremo venoso de un capilar típico
respecto al extremo arterial. PMξ es la presión hidrostática capilar y
PT la presión hidrostática tisular; A es el área de la superficie capilar
y d, el coeficiente de reflexión de las proteínas plasmáticas. Este
último coeficiente es necesario debido a la pequeña permeabilidad
a las proteínas plasmáticas que tiene la pared microvascular, que
impide una expresión completa de las dos fuerzas osmóticas que
tienen lugar. Cuando d es igual a cero, las moléculas atraviesan libre-
mente la membrana; cuando su valor es 1, no la atraviesan en abso-
luto. El valor habitual de d para las proteínas plasmáticas en el sistema
microvascular es de más de 0,9 en la mayoría de los órganos, per-
maneciendo constante en condiciones normales, pero pudiendo
descender significativamente en procesos fisiopatológicos como la
hipoxia, inflamación o daño tisular. COPMξ es la presión oncótica del
coloide y COP T representa la presión oncótica del tejido.
Los gradientes de las presiones hidrostáticas y oncóticas a
través de la barrera capilar (es decir, las fuerzas de Starling), pro-
vocan el paso de agua y solutos al espacio intersticial. Sin embargo,
este movimiento juega un papel menor en relación a la nutrición
tisular si lo comparamos con la difusión simple. El coeficiente de
reflexión que expresa la capacidad de la membrana semipermeable
para evitar el paso de solutos varía notablemente entre los distintos
tejidos. Así, los pulmones tienen una permeabilidad moderada res-
pecto a otros órganos y cuando sufren una agresión, como por
ejemplo una cirugía, este coeficiente puede cambiar, alterando la
permeabilidad capilar que aumenta produciendo lo que se ha dado
en llamar fuga capilar, donde los coloides atraviesan fácilmente
aumentando el edema intersticial.
Con la fuga de moléculas coloides al espacio intersticial,
cambia el gradiente de presión oncótica, provocando un mayor
edema tisular. Estas moléculas deben ser retiradas por el sistema
linfático, pero para ello necesitan más tiempo que en el caso de los
cristaloides; esto puede ser un problema importante en pacientes
quemados y en aquellos sometidos a cirugía mayor. Velanivic
publicó en 1989 un conocido metanálisis sobre la mortalidad
encontrada en ocho estudios que concluye que la reanimación de
los pacientes con traumatismos se debe realizar con soluciones cris-
taloides, mientras que las coloides son más eficaces en los pacientes
sin traumatismo ni sepsis sometidos a cirugía electiva. Los datos
actuales parecen apoyar la idea de que la composición sanguínea se
debe mantener lo más parecida posible a la fisiológica en relación
con la transfusión de hematíes y factores de coagulació
Otro factor a tener en cuenta es el efecto general que pueden
tener los líquidos utilizados en la reanimación sobre la cascada de
la coagulación. Es bien conocido el hecho de que tras un trauma-
tismo, los pacientes pueden tener bajas concentraciones de los
factores de coagulación circulantes; situación que puede llevar a la
transfusión de plasma fresco congelado para su reposición. La
cascada de la coagulación es una compleja sucesión de eventos
encaminados a la formación del coágulo que puede alterarse por
muchos factores. De hecho, algunos estudios que han utilizado un
tromboelastograma para medir la formación del coágulo en los
pacientes con traumatismos, han encontrando que la situación
puede ser más bien de hipercoagulabilida Otro estudio demos-
tró, utilizando perfiles tromboelastográficos, que los pacientes
sometidos a cirugía mayor que recibían intraoperatoriamente infu-
siones de Ringer-lactato, tenían también una estado de hipercoa-
gulabilidad respecto de la basa Los resultados de estos estudios
sugieren que los líquidos elegidos para la reanimación pueden
jugar un papel en el desarrollo de la coagulopatía que a veces se
observa en los pacientes con traumatismos Sin embargo,
se precisan más estudios para determinar el verdadero papel que
tienen estos líquidos en la cascada de la coagulación.
Soluciones coloides y sustitutos
de la sangre
Habitualmente se administra un volumen de soluciones coloides
equivalente al déficit calculado de sangre (v. cap. 45) y su volumen
inicial de distribución es igual al volumen plasmático. La vida
media de la albúmina dentro del torrente circulatorio es general-
1492 Control de la anestesia III