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Coagulación
Thomas F. Slaughter
Puntos clave
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1.
En condiciones fisiológicas normales, la formación del
coágulo requiere la participación del endotelio vascular,
las plaquetas y la hemostasia mediada por el plasma.
2.
El factor tisular (vía extrínseca) inicia la hemostasia
mediada por el plasma, mientras que el factor XI (vía
intrínseca) amplifica la respuesta.
3.
La generación de trombina es el paso enzimático
regulador clave de la hemostasia.
4.
Las plaquetas participan en la formación del coágulo como
1) puntos de anclaje de los complejos de activación de los
factores de la coagulación; 2) «vehículos» que liberan
proteínas activas desde un punto de vista hemostático,
y 3) importantes componentes estructurales del coágulo.
5.
La historia clínica cuidadosa en busca de antecedentes
médicos de hemorragia sigue siendo el medio más eficaz
para identificar las tendencias hemorrágicas y trombóticas.
6.
La estasis, la lesión endotelial vascular y los estados de
hipercoagulabilidad subyacente potencian la trombosis.
7.
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) incluye
una respuesta autoinmune mediada por el fármaco que
potencia tanto la activación plaquetaria como las
trombosis venosas y arteriales.
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2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Hemostasia normal
La hemostasia comprende los procesos celulares y bioquímicos que
limitan la pérdida de sangre como consecuencia de una lesión, man-
tienen la fluidez de la sangre intravascular y favorecen la revascula-
rización de los vasos trombosados tras una lesión. La hemostasia
fisiológica normal requiere un sutil equilibrio entre los mecanismos
procoagulantes responsables de la generación de un «tapón» hemos-
tático localizado, estable y los contrarreguladores, que inhiben la
formación del trombo más allá del lugar de la lesión. En este proceso
desempeñan papeles de la misma importancia el endotelio vascular,
las plaquetas y las proteínas de la coagulación plasmática. En general,
la imposibilidad de mantener dicho equilibrio se traduce en una
hemorragia excesiva o la formación de un trombo patológico.
La lesión endotelial vascular, sea de origen mecánico o bio-
químico, se asocia al depósito de plaquetas en el lugar de la lesión,
un proceso al que suele denominarse hemostasia primaria. Aunque
ésta puede resultar suficiente para una lesión menor, el control de
una hemorragia más importante requiere la formación de un
coágulo estable que incorpore los monómeros de fibrina entrecru-
zados, un proceso mediado por la activación de los factores de
coagulación plasmática y denominado hemostasia secundaria. A
pesar de que los términos
hemostasia primaria
y
secundaria
siguen
siendo pertinentes con objetivos descriptivos y diagnósticos, los
progresos en la comprensión de los procesos celulares y molecula-
res subyacentes sugieren una interacción mucho más compleja de
lo que refleja este modelo entre el endotelio vascular, las plaquetas
y la hemostasia mediada por el plasma.
Papel del endotelio vascular
en la hemostasia
En condiciones normales, el endotelio vascular proporciona una
superficie no trombogénica que favorece la fluidez de la sangre. Las
células endoteliales sanas poseen efectos antiplaquetarios, anticoa-
gulantes y profibrinolíticos que inhiben la formación del coágul
o 1 .El endotelio vascular de carga negativa repele las plaquetas y
produce prostaciclina (PGI
2
) y óxido nítrico (NO), que son poten-
tes inhibidores plaquetario
s 2. La adenosina difosfatasa (ADPasa),
sintetizada por las células endoteliales vasculares, degrada la ade-
nosina difosfato (ADP), un potente activador plaquetario. Debido
a estos efectos antiplaquetarios endógenos, las plaquetas no activa-
das no se adhieren a las células endoteliales vasculares sanas.
Además, el endotelio vascular expresa diversos inhibidores de la
hemostasia mediada por el plasma, incluida la trombomodulina
(un inhibidor indirecto de la trombina), glucosaminoglucanos
similares a la heparina, y el inhibidor de la vía del factor tisular
(TFPI
) 3. Por último, el endotelio vascular sintetiza el activador del
plasminógeno tisular (t-PA), que es responsable de activar la fibri-
nólisis, un mecanismo contrarregulador primario que limita la
propagación del coágulo.
A pesar de estos mecanismos naturales de defensa para
inhibir la generación del trombo, diversos estímulos mecánicos y
químicos pueden alterar el equilibrio de tal modo que el endotelio
estimule la formación del coágulo. La lesión de las células endote-
liales vasculares expone la matriz extracelular (MEC) subyacente,
que incluye colágeno, factor de von Willebrand (FVW) y otras