Miller Anestesia

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por el plasm Su semivida es de 1-2 horas y varía directamente
con la dosis total administrada. Se elimina de la circulación por vía
renal y hepática. En general, su efecto anticoagulante se controla
con el TTPa con una prolongación objetivo de 1,5-2 veces la de
control, para el tratamiento de la trombosis venos . En concen-
traciones de heparina que superan los límites de determinación del
TTPa, tal como durante un bypass cardiopulmonar o un procedi-
miento endovascular, el tiempo de coagulación activada (ACT) es
una alternativa, aunque menos sensible, para determinar su efecto
anticoagulant Éste se invierte rápidamente mediante la adminis-
tración de sulfato de protamin
Más recientemente, las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) o fraccionadas han ido ganando aceptación ya que se pueden
administrar en una o dos dosis al día debido a su semivida más pro-
longada y a que no requieren monitorización. Puesto que la longitud
de las cadenas de sacáridos es más corta, las HBPM muestran una
menor actividad inhibidora frente a la trombina, manteniendo la
actividad frente al factor X En teoría, deben asociarse con una
disminución de la tendencia hemorrágica. Además, su respuesta far-
macocinética es más predecible, producen un menor número de
efectos sobre la función plaquetaria y se asocian a un menor riesgo
de trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Aunque la admi-
nistracióndeHBPMno semonitoriza demanera rutinaria, engeneral,
no afectan el TP ni el TTPa, por lo que sería preciso determinar la
actividad antifactorXa.Más aún, si fuera necesario revertir sus efectos,
el sulfato de protamina sólo es parcialmente efica
El tratamiento anticoagulante oral en forma de derivados de
la cumarina interfiere con la síntesis hepática de los factores de
coagulación dependientes de la vitamina K: el factor II, VII, IX, X,
la proteína C y la proteína Específicamente, los cumarínicos
inhiben la carboxilación de los residuos de ácido glutámico esen-
ciales para el anclaje de los complejos de activación de los factores
1538 Control de la anestesia III
Tabla 46-1Fármacos anticoagulantes
Fármaco Lugar de acción
Vía de
administración
Semivida
plasmática Excreción Antídoto
Interrupción del
tratamiento antes
de una intervención
Prolongación
del TP/TTPa
Heparina no
fraccionada
IIa/Xa i.v./s.c. 1,5 h Hepática Sulfato de protamina 6 h No/sí
HBPM Xa s.c. 4,5 h Renal Sulfato de protamina
(inversión parcial)
12-24 h No/no
Estreptocinasa Plasminógeno i.v. 23 min Hepática Antifibrinolíticos 3 h Sí/sí
t-PA Plasminógeno i.v. <5 min Hepática Antifibrinolíticos 1 h Sí/sí
Warfarina Factores
dependientes
de la vitamina K
Oral 2-4 días Hepática Vitamina K
rfVIIa
CCP
Plasma
2-4 días Sí/no
Pentasacárido Xa i.v. 14-17 h Renal rfVIIa 4 días No/no
Bivalirudina IIa i.v. 25 min Hepática No 2-3 h Sí/sí
Argatrobán IIa i.v. 45 min Hepática No 4-6 h í/sí
Hirudina IIa i.v. 1,5 h Renal PMMA, diálisis 8 h í/sí
PCA Va/VIIIa i.v. 2 h Hepática No 12 h No/sí
Ximelagatrán IIa Oral 3 h Renal No 24 h Sí/sí
*El argatrobán y la lepirudina pueden incrementar en 4-5 segundos el TP normal.
CCP, concentrados de complejo de protrombina; HBPM, heparina de bajo peso molecular; i.v., intravenoso; IIa, trombina; PCA, proteína C activada; PMMA, polimetilmeti­
lacrilato; rFVlla, factor VIIa recombinante; s.c., subcutáneo; TIH, trombocitopenia inducida por heparina; TP, tiempo de protrombina; t-PA, activador del plasminógeno tisular;
TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada.
De Roberts HR, Monroe DM, Escobar MA: Current concepts of hemostasis: Implications for therapy.Anesthesiology 100:722-730, 2004, con autorización.
Tabla 46-2Fármacos antiagregantes plaquetarios
Fármaco
Lugar de
acción
Vía de
administración
Semivida
plasmática Metabolismo Antídoto
Interrupción del tratamiento
antes de una intervención
Prolongación
del TP/TTPa
Aspirina COX 1-2 Oral 20 min Hepático No 7 días No/no
Dipiridamol Adenosina Oral 40 min Hepático No 24 h No/no
Clopidogrel ADP Oral 7 h Hepático No 5 días No/no
Ticlopidina ADP Oral 4 días Hepático No 10 días No/no
Abciximab GPIIb/IIIa i.v. 30 min Renal No 72 h No/no
Eptifibatida GPIIb/IIIa i.v. 2,5 h Renal No 24 h No/no
Tirofibán GPIIb/IIIa i.v. 2 h Renal Hemodiálisis 24 h No/no
ADP, adenosina difosfato; COX, ciclooxigenasa; GP, glucoproteína; i.v., intravenoso; TP, tiempo de protrombina; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada.
De Roberts HR, Monroe DM, Escobar MA: Current concepts of hemostasis: Implications for therapy.Anesthesiology 100:722-730, 2004, con autorización.