Miller Anestesia

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mayor de trombosis (cociente de posibilidades 20-40, riesgo abso-
luto 30-75% .
En la mayoría de casos, se manifiesta clínicamente como una
trombocitopenia que aparece 5-14 días después de iniciar el trata-
miento. No obstante, con la exposición previa a la heparina, la
trombocitopenia o la trombosis puede debutar al cabo de un día.
En algunos casos publicados, la trombosis se presentó simultánea-
mente con la trombocitopenia, sin signos premonitorios. Aunque
el proceso sigue siendo un diagnóstico clínico, los exámenes de
laboratorio proporcionan pruebas confirmatorias. Son útiles las
pruebas tanto funcionales (es decir, análisis de la liberación plaque-
taria de serotonina o agregación plaquetaria inducida por hepa-
rina) como cuantitativas (es decir, análisis de inmunoadsorción
ligado a enzimas [ELISA] sobre fase sólida) para los inmunocom-
plejos de PF4/heparin Evidencias recientes sugieren que, en
ausencia de trombocitopenia o trombosis, la presencia exclusiva de
anticuerpos anti-PF4/heparina puede predecir un desenlace
advers .
Es preciso considerar el diagnóstico en cualquier paciente
que experimente trombosis o trombocitopenia (absoluta o relativa
[reducción del recuento de plaquetas ≥ 50%]) durante o después
de la administración de heparina. En los casos de sospecha, se
debe interrumpir inmediatamente la heparina (esto incluye hepa-
rina no fraccionada, catéteres lavados con heparina o catéteres
heparinizados y heparina fraccionada). Al mismo tiempo se admi-
nistrará otro tratamiento anticoagulante no heparínico. En la
mayoría de casos la heparina se sustituye por un inhibidor directo
de la trombina (p. ej., bivalirudina, lepirudina o argatrobán) hasta
que pueda obtenerse una prolongación adecuada del INR con
anticoagulantes orales En general, los inmunocomplejos PF4/
heparina se eliminan de la circulación al cabo de 3 meses. Si es
posible, debe evitarse la futura exposición de los pacientes a la
heparina no fraccionada; no obstante, en diversos artículos se
describe una reexposición perioperatoria limitada a heparina no
fraccionada tras pruebas de laboratorio que aseguran la ausencia
de inmunocomplejos.
Monitorización de la coagulación
Tradicionalmente, la monitorización o control perioperatorio de la
coagulación se ha centrado en 1) pruebas preoperatorias para iden-
tificar a los pacientes con mayor riesgo de hemorragia periopera-
toria y 2) control intraoperatorio del tratamiento con heparina
durante la cirugía cardíaca y vascular. Según se ha descrito previa-
mente, las pruebas preoperatorias sistemáticas carecen de valor
predictivo y no son rentable No obstante, pueden ser aconseja-
bles en pacientes con antecedentes médicos de diátesis hemorrá-
gica o cuya intervención puede asociarse con una elevada incidencia
de hemorragia o coagulopatía.
Debido a la conocida respuesta farmacocinética y farmaco-
dinámica a la heparina durante la cirugía cardíaca y vascular, es
habitual el control de la anticoagulación. Los factores específicos
del paciente que afectan a la respuesta a la heparina incluyen la
edad, el peso corporal, la volemia y las concentraciones plasmáti-
cas/de membrana de antitrombina, el cofactor II de la heparina, el
factor 4 plaquetario y otras proteínas plasmáticas que se unen a la
heparina. Por lo tanto, los pacientes experimentan respuestas anti-
coagulantes muy diversas a dosis idénticas de heparina, basadas en
el peso corporal. De cualquier manera, dicho control debe efec-
tuarse aunque sólo sea para prevenir la complicación excepcional,
pero potencialmente letal, de la omisión accidental de la adminis-
tración de la heparina antes del bypass cardiopulmonar o de la
cirugía vascular.
La prueba perioperatoria ideal de laboratorio de la coagula-
ción debería ser simple, precisa, reproducible, específica desde un
punto de vista diagnóstico y rentable. En la actualidad ninguna
cumple estas expectativas; sin embargo, la integración de los resul-
tados de múltiples formas de monitorización puede proporcionar
conocimientos diagnósticos inestimables sobre las coagulopatías
perioperatorias.
Pruebas de laboratorio habituales
de la coagulación
Tiempo de tromboplastina parcial activada
El TTPa valora la integridad de la vía intrínseca y común de la
hemostasia mediada por el plasma. Determina el tiempo (en
segundos) necesario para que acontezca la formación del coágulo
tras mezclar una muestra de plasma del paciente con fosfolípidos,
calcio y un activador de la vía intrínseca de la coagulación (es decir,
celite, caolín, sílice coloidal o ácido elágico). En la mayoría de casos
los déficits de factor de coagulación son detectables con concen-
traciones de factor inferiores al 30-40% de lo normal; no obstante,
la sensibilidad de los reactivos para el TTPa varía con las concen-
traciones, lo que requiere una determinación específica de los
límites «normales» de cada institució Su prolongación se evalúa
además con una «prueba de mezclas» del plasma problema con
plasma sano para determinar si el retraso en la formación del
coágulo es atribuible a un déficit del factor de coagulación o a un
inhibidor (es decir, heparina, anticuerpos antifosfolípido o produc-
tos de degradación de la fibrina). El estudio se efectúa mediante la
mezcla de la muestra del plasma del paciente con plasma de
donante «sano». En el caso de un déficit de factor de coagulación,
el tiempo hasta la formación del coágulo se corregirá y los análisis
secuenciales de las concentraciones de factores de coagulación
específicos permitirán la identificación del déficit. Un medio habi-
tual para confirmar la prolongación del TTPa por heparina es
efectuar un tiempo de coagulación de la trombina (TCT). En él,
se mezcla la muestra de plasma del paciente que contiene citrato
con trombina y se mide en segundos el tiempo hasta la formación
del coágul . El mecanismo más habitual de prolongación del
TCT es la presencia de heparina o un anticoagulante inhibidor de
la trombina; no obstante, la disfibrinogenemia o los productos
de degradación de la fibrina/fibrinógeno también pueden afectar
a la formación del coágulo en este contexto.
Tiempo de protrombina
El tiempo de protrombina (TP) valora la integridad de la vía extrín-
seca y común de la hemostasia mediada por el plasma. Mide el
tiempo necesario en segundos para que acontezca la formación del
coágulo tras mezclar una muestra de plasma del paciente con factor
tisular (tromboplastina) y calcio. Al igual que con el TTPa, la sen-
sibilidad de la tromboplastina utilizada como reactivo de la prueba
varía, limitando la capacidad de comparar los resultados entre
laboratorios. Debido a la importancia de monitorizar los resultados
en pacientes en tratamiento crónico con anticoagulantes orales
(cumarínicos, como la warfarina), se introdujo el INR como un
medio de normalizar los resultados entre los diferentes laborato-
rio Las tromboplastinas usadas como reactivos se examinan
frente a un estándar recombinante internacional y se les asigna un
índice de sensibilidad internacional (ISI), la pendiente de la recta
de regresión, que relaciona los valores analíticos obtenidos con
cualquier tromboplastina, frente a la de referencia. Acto seguido, se
calcula el INR= (TP del paciente/TP estándar)ISI, en el que el «TP
estándar» representa la media geométrica de múltiples muestras
normales del laboratorio que realiza la prueba. La instauración del
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Sección III
Control de la anestesia
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