Miller Anestesia

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INR redujo sustancialmente las variaciones interlaboratorio del TP.
Al igual que con el TTPa, su prolongación se valora además con
una prueba de mezclas.
Recuento de plaquetas y tiempo de hemorragia
El recuento de plaquetas continúa siendo un componente de refe-
rencia en las pruebas de cribado de las anomalías de la coagulación.
En los recuentos automatizados de plaquetas se mide el número
por volumen con un método óptico o de impedancia. Las recomen-
daciones sobre los recuentos óptimos de plaquetas resultan un
tanto arbitrarias; no obstante, los superiores a 100.000/ml se suelen
asociar a una hemostasia normal. Una disminución anómala del
recuento merece un examen más detenido, incluido su recuento
visual con una extensión de sangre. La hemodilución de la muestra
y la agregación plaquetaria son causas frecuentes de seudotrombo-
citopenia. La agregación inducida por ácido etilendiaminotetraacé-
tico (EDTA), un artefacto habitual, puede identificarse con un
recuento manual de plaquetas o con su sustitución por citrato como
anticoagulante, en comparación con el EDTA, presente de modo
habitual en los tubos de obtención de muestras (vacutainer).
Aunque el tiempo de hemorragia, como prueba de disfun-
ción plaquetaria, ha perdido gran parte de su popularidad en los
10 últimos años, muchos médicos lo siguen valorando como un
parámetro de la función plaquetaria y la hemostasia primaria. Con
el uso de una lanceta comercial y un esfigmomanómetro ajustado
a 40 mmHg de presión venosa, tras la incisión cutánea efectuada
en la cara anterior del antebrazo, se consideran normales tiempos
de hemorragia de 2-10 minutos. Sus limitaciones incluyen su falta
de reproducibilidad, el tiempo necesario para realizarlo y la posi-
bilidad de dejar una cicatriz. Además, se ve afectado por numerosas
variables de confusión, como la temperatura cutánea, el grosor de
la piel, la edad, la etnia, la localización anatómica de la prueba,
etc . En general, no es predictivo de hemorragia y, por esta razón,
no se recomienda su uso como prueba de cribado preoperatoria
para valorar el riesgo de pérdida hemática.
Pruebas de coagulación a pie de cama
Aunque las pruebas de coagulación efectuadas en el laboratorio
siguen siendo el pilar de los exámenes preoperatorios, la disponi-
bilidad creciente de sistemas analíticos sensibles y específicos
para monitorizar la coagulación a pie de cama del paciente pronto
brindará oportunidades para dirigir el tratamiento con fármacos
hemostáticos y componentes sanguíneos de manera específica sin
los retrasos inherentes a las pruebas de laboratorio de referencia.
Los sistemas comercialmente disponibles de monitorización de la
coagulación en el lugar de asistencia del paciente, aplicables en
un contexto perioperatorio, pueden considerarse en cuatro
amplias categorías: 1) pruebas funcionales de la coagulación o
análisis que miden la capacidad intrínseca de la sangre para
generar el coágulo; 2) monitores de la concentración de heparina;
3) parámetros viscoelásticos de la coagulación, y 4) monitores de
la función plaquetaria.
Pruebas funcionales de la coagulación
Descrito por Hattersley en 1976 como una variación del método
de Lee-White para medir el tiempo de coagulación en sangre total,
el tiempo de coagulación activada (TCA) emplea un iniciador o
activador de contacto, en general, el celite (tierra de diatomáceas)
o caolín para acelerar la formación del coágulo y reducir el tiempo
necesario para el análisis. En pacientes que reciben aprotinina, un
fármaco antifibrinolítico, se recomienda usar este último porque,
en este contexto, el TCA valorado con celite es propenso a una
prolongación por artefacto . Si se emplea dicho activador y no se
tiene en cuenta este efecto mediado por el fármaco, es posible que
se administren dosis inadecuadas de heparina. No está claro si unas
concentraciones plasmáticas elevadas de aprotinina pueden afectar
al TCA analizado con caolín.
Los monitores comerciales actuales de TCA automatizan la
detección del coágulo. Uno de los aparatos de uso más difundido
emplea un tubo de vidrio que contiene un pequeño imán. Tras
añadir la sangre de muestra y mezclarla manualmente, se introduce
en la centrifugadora inclinada del analizador donde gira lentamente
a 37 °C en un campo magnético, lo que permite que el imán man-
tenga el contacto con un deflector de plástico. Se pone en funcio-
namiento el cronómetro y cuando empieza a formarse el coágulo,
el imán queda atrapado dentro del tubo y se separa del detector; se
interrumpe el campo magnético y el instrumento emite un pitido
audible e indica el tiempo de coagulación, es decir el tiempo que el
coágulo tarda en desplazar el imán a una distancia dada. Otro
sistema de monitor utiliza un marcador tipo «plomada» que
asciende y se deja caer repetidamente en el tubo que contiene la
muestra de sangre y el activador de contacto (Hepcon and ACT II;
Medtronic Blood Management, Parker, Estados Unidos). Con un
método óptico, el aparato mide el tiempo que el marcador tarda en
desplazarse a través de la muestra de sangre. Con la formación del
coágulo, disminuye la velocidad de descenso del marcador a través
de la muestra de sangre, se activa un detector óptico y hace sonar
una alarma que indica el tiempo de coagulación activada.
En individuos sanos, el TCA es de 107±13 segundos
(media±DE). Sin embargo, el tiempo al que se determina el TCA
«basal» influye en el resultad . Tras la incisión quirúrgica, el TCA
basal puede disminuir. Puesto que mide la formación del coágulo
por medio de la vía intrínseca y común, la heparina y otros anti-
coagulantes prolongan el tiempo hasta la formación del coágulo;
sin embargo, el TCA se muestra resistente a la disfunción plaque-
taria y a la trombocitopenia.
El TCA sigue siendo un control popular de la coagulación
perioperatoria por su simplicidad, bajo coste y respuesta lineal a
concentraciones altas de heparina. Las limitaciones de su monito-
rización incluyen la falta de sensibilidad a concentraciones bajas de
heparina y su escasa reproducibilida Los tubos de TCA que
contienen heparinasa mejoran la sensibilidad para detectar con-
centraciones bajas del fármaco. Otras limitaciones de la prueba
incluyen la prolongación de los resultados en caso de hemodilución
o hipotermia y el hecho de que valores de más de 600 segundos
superan los límites de respuesta lineal del análisis. Las determina-
ciones duplicadas mejoran los resultados; no obstante, los nuevos
analizadores electroquímicos del TCA mejoran la reproducibilidad
de modo que una determinación puede resultar suficiente.
El tiempo de trombina en dosis altas (HiTT) es una prueba
funcional alternativa para monitorizar la anticoagulación con
heparina. Usado sobre todo en contextos de cirugía cardíaca, el
análisis contiene concentraciones altas de trombina que desdoblan
directamente el fibrinógeno y generan el coágulo de fibrin
Debido a las concentraciones excesivas de trombina, la formación
del coágulo se produce independientemente de los factores de la
coagulación plasmática diferentes del fibrinógeno. Como conse-
cuencia, la heparina (u otros inhibidores de la trombina), los grados
extremos de hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia y las concen-
traciones altas de productos de degradación de la fibrina (como en
caso de fibrinólisis) lo prolongan. Durante la mayoría de procedi-
mientos quirúrgicos que requieren la administración de heparina,
la prolongación del HiTT se correlaciona con el efecto anticoagu-
lante de la heparina.
Determinación de la concentración de heparina
La dosificación de protamina sigue siendo el método más popular
de análisis en el lugar de asistencia del paciente para determinar la
1542 Control de la anestesia III