Miller Anestesia

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carece de valor predictivo para las diátesis hemorrágicas y, sin
duda, no es rentabl . La obtención cuidadosa de una historia
clínica con los antecedentes de sangrado sigue siendo el factor
pronóstico individual más eficaz de hemorragia perioperatoria.
Una anamnesis minuciosa debe prestar atención a los episo-
dios hemorrágicos previos experimentados por el pacient ¿Tiene
el paciente antecedentes de hemorragia «excesiva» asociada a trau-
matismos o una intervención quirúrgica? ¿Se precisaron transfu-
siones de sangre o una nueva intervención para su control? Una
historia clínica indicativa de diátesis hemorrágica puede incluir
epistaxis frecuentes de una gravedad que haya requerido un «tapo-
namiento nasal» o una intervención quirúrgica. La cirugía oral y
las extracciones dentales son una prueba particularmente apro-
piada de la hemostasia debido a las altas concentraciones de acti-
vidad fibrinolítica en la cavidad oral. Con frecuencia, la enfermedad
de von Willebrand se manifiesta en forma de menorragia, y la
hemorragia posparto y puerperal suele afectar a mujeres con tras-
tornos subyacentes de la hemostasi . Los antecedentes de hemo-
rragia espontánea (no traumática) resultan especialmente
preocupantes cuando se asocian con las articulaciones (hemartro-
sis) o los músculos profundos. La identificación de una diátesis
hemorrágica a una temprana edad o en miembros de la familia
sugiere un proceso hereditario, en vez de uno adquirid . Puede
resultar inestimable la obtención de una historia clínica cuidadosa
de la medicación, que incluya preguntas directas relacionadas con
el consumo de fármacos de dispensación libre (aspirina), remedios
herbales y preparados de aceite de pescado. Por último, es preciso
incluir preguntas sobre enfermedades coexistentes (es decir, renales,
hepáticas, tiroideas, de la médula ósea y cáncer).
Para la mayoría de los pacientes, una anamnesis minuciosa
de los antecedentes de hemorragia evitará la necesidad de solicitar
pruebas de laboratorio de coagulación en el preoperatorio. No obs-
tante, persisten diversas razones válidas para hacerlo. Si la anamne-
sis o la exploración física preoperatoria revelan signos o síntomas
sugestivos de una diátesis hemorrágica, estaría indicada una valo-
ración de laboratorio adicional de la coagulación. A pesar de los
antecedentes patológicos negativos, pueden estar indicados exáme-
nes de cribado preoperatorios de la coagulación en los casos en los
que se planifique cirugía mayor asociada en general con una
pérdida hemática cuantiosa (p. ej., bypass cardiopulmonar). Por
último, pueden estar justificadas en contextos en los que no pueda
obtenerse una historia clínica. Si se identifica una diátesis hemorrá-
gica en el preoperatorio, si es posible, antes de la cirugía, deben
determinarse los mecanismos subyacentes.
Diátesis hemorrágicas hereditarias
Aunque los trastornos hereditarios de la hemostasia pueden afectar
a la función plaquetaria, la hemostasia mediada por el plasma o las
vías fibrinolíticas, la enfermedad de von Willebrand caracterizada
por déficits cuantitativos o cualitativos de la proteína de FVW es
la más frecuente de las causas hereditaria . Las variantes incluyen
los tipos I y III, con déficits cuantitativos variables de la proteína
del factor, y el tipo II, que incluye una serie de defectos cualitativos
que afectan a su función. En condiciones normales, desempeña un
papel decisivo en la adhesión plaquetaria a la MEC. Además, el
FVW actúa como molécula transportadora que previene la degra-
dación proteolítica del factor VIII en el plasma libr . Tradicional-
mente, como antecedentes patológicos los pacientes refieren
facilidad por los hematomas, epistaxis recurrentes y menorragia,
característicos de defectos de la hemostasia primaria (es decir, me-
diada por plaquetas). En los casos más graves (es decir, el tipo III),
las disminuciones concomitantes de factor VIII pueden provocar
hemorragias espontáneas de gravedad, incluidas hemartrosis, fre-
cuentes en la hemofilia. Con frecuencia, las pruebas de laboratorio
demuestran una prolongación ligera o moderada del tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa), un tiempo de hemorragia
prolongado, disminución de las concentraciones de FVW inmuno-
rreactivo y una disminución de la agregación plaquetaria como
respuesta a la ristocetin . De manera progresiva, el analizador
de la función plaquetaria (PFA-100) y otras pruebas similares de
función plaquetaria realizadas ex vivo están reemplazando al
tiempo de hemorragia en la valoración de la enfermedad de von
Willebrand En los casos graves pueden observarse disminucio-
nes apreciables de la actividad del factor VIII. Los casos leves de la
enfermedad suelen responder al tratamiento con acetato de desmo-
presina (DDAVP); sin embargo, si existen antecedentes de hemo-
rragia significativa puede estar indicada la reposición específica de
FVW y factor VIII con concentrados exclusivos de factor VII .
Aunque son relativamente infrecuentes, las hemofilias
merecen una consideración debido a la variabilidad de su presen-
tación clínica. Caracterizada por grados variables de déficit de
factor VIII, la hemofilia A es una diátesis hemorrágica hereditaria
ligada al cromosoma X, que suele debutar en la infancia en forma
de hemorragias espontáneas que afectan a las articulaciones o mús-
culos profundos o ambos. Su incidencia es de 1:5.000 hombres; no
obstante, casi un tercio de casos representa nuevas mutaciones, sin
antecedentes familiare . En los casos leves, la enfermedad no se
identifica hasta una edad más avanzada, con frecuencia tras una
hemorragia no explicada asociada a una intervención quirúrgica o
un traumatismo. Por lo general, en estos pacientes las pruebas de
laboratorio revelan la prolongación del TTPa, mientras que el
tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de hemorragia permane-
cen dentro de límites normales. Para confirmar el diagnóstico y
clarificar la gravedad del déficit, se requiere la determinación espe-
cífica del factor VIII:C. Los casos leves pueden tratarse con desmo-
presina; no obstante, en la mayoría el tratamiento perioperatorio
requiere una consulta con un hematólogo y la administración de
concentrados de factor VIII recombinante o purificad . Una
complicación cada vez más frecuente de la hemofilia, en particular
en el caso de la A, ha sido el desarrollo de aloanticuerpos dirigidos
contra la proteína del factor VIII. En los casos de detección
de títulos altos de anticuerpos, es posible que la administración de
concentrados no controle la hemorragia. En estos pacientes se han
instituido diversas estrategias, incluida la sustitución del factor VIII
porcino, la administración de concentrados de complejo de pro-
trombina «activada» o «no activada» o el tratamiento con factor
VIIa recombinante (v. . Otra enfermedad hereditaria
ligada al cromosoma X, la hemofilia B (enfermedad de Christmas),
afecta a alrededor de 1:40.000 casos y requiere la reposición del
componente con concentrados de factor IX.
Diátesis hemorrágicas adquiridas
Está fuera del alcance de este capítulo una descripción detallada de
los trastornos hemostáticos adquiridos; sin embargo, hay un
número limitado de fármacos y enfermedades coexistentes que
merecen unas palabras, ya que son los responsables de la mayor
parte de estos trastornos. Históricamente, los efectos adversos de
la heparina, la warfarina y otros cumarínicos y fármacos fibrino­
líticos producían las complicaciones hemorrágicas más graves in-
ducidas por fármacos . Más recientemente, el
tratamiento antiagregante plaquetario ha complicado el manejo
perioperatorio . La heparina no fraccionada es una
combinación heterogénea de glucosaminoglucanos asociados a la
membrana, derivados de tejidos mucosos bovinos o porcinos. Su
especificidad y potencia varían según el peso molecular, que es de
5.000-30.000 dalton . El efecto anticoagulante de la heparina se
debe a su interacción con la antitrombina plasmática, que a su vez,
inhibe las serina proteasas que participan en la hemostasia mediada
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Sección III
Control de la anestesia
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