Miller Anestesia

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1534 Control de la anestesia III
glucoproteínas que se adhieren a las plaqueta Éstas se unen y
son activadas por la exposición a los componentes de la MEC. La
exposición del factor tisular, expresado constitutivamente por los
fibroblastos en la MEC, activa las vías de la coagulación mediada
por el plasma para generar trombina y, en último término, el coágulo
de fibrina. Algunas citocinas (es decir, la interleucina 1, factor de
necrosis tumoral e interferón gamma) y hormonas (p. ej., acetato
de desmopresina o endotoxina) inducen cambios protrombóticos
en las células endoteliales vasculares, incluidas la síntesis y expre-
sión de FVW, factor tisular, inhibidor del activador del plasminó-
geno (PAI, un inhibidor de la fibrinólisis), además de inhibir las vías
celulares y bioquímicas antitrombóticas normale . La trombina,
la hipoxia y la tensión del endotelio generada por el flujo inducen
cambios endoteliales vasculares protrombóticos. En los estados
protrombóticos y en la alta incidencia de trombosis venosa posqui-
rúrgica se han implicado tanto un aumento de la síntesis endotelial
vascular de PAI-I como la inhibición asociada de la fibrinólisi
Plaquetas y hemostasia
Las plaquetas desempeñan un papel decisivo en la hemostasia.
Derivadas de los megacariocitos de la médula ósea, las plaquetas
no activadas circulan como células discoides sin núcle La mem-
brana plaquetaria se caracteriza por la presencia de numerosos
receptores y un sistema canalicular abierto conectado a la superfi-
cie, que sirve tanto para aumentar su área de superficie como para
proporcionar una comunicación rápida entre el interior de la célula
y el medio extern En circunstancias normales, las plaquetas no
se unen al endotelio vascular; sin embargo, cuando una lesión
expone la MEC, experimentan una serie de alteraciones bioquími-
cas y físicas, caracterizadas por tres importantes fases: adhesión,
activación y agregación.
La exposición de las proteínas de la matriz subendotelial (es
decir, colágeno, FVW, y fibronectina) permite la adhesión de la
plaqueta a la pared vascular. El FVW es especialmente importante
como molécula de enlace entre la MEC y su receptor plaquetario,
el complejo glucoproteína Ib/factor IX/factor . La ausencia de
FVW (enfermedad de von Willebrand) o de receptores de la glu-
coproteína Ib/factor IX/ factor V (síndrome de Bernard-Soulier)
da lugar a una diátesis hemorrágica clínicamente significativa.
A medida que las plaquetas se adhieren a lo largo de la MEC,
tienen lugar una serie de cambios físicos y bioquímicos denomina-
dos en conjuntoactivación plaquetaria. Las plaquetas contienen dos
tipos específicos de gránulos de almacenamiento: los gránulos alfa
y los cuerpos denso . En los gránulos alfa están presentes nume-
rosas proteínas esenciales para la hemostasia y la reparación de las
heridas, incluido el fibrinógeno, los factores de coagulación V y
VIII, el FVW, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas
y otros. Los cuerpos densos contienen los nucleótidos de adenina
ADP y adenosina trifosfato (ATP), al igual que calcio, serotonina,
histamina y adrenalina. Durante la fase de activación, las plaquetas
liberan el contenido de sus gránulos, lo que se traduce en el reclu-
tamiento y la activación de más plaquetas, al igual que en la pro-
pagación de la coagulación mediada por el plasm Durante la
activación, las plaquetas experimentan cambios estructurales carac-
terizados por el desarrollo de extensiones de la membrana similares
a los seudópodos y liberanmicropartículas fisiológicamente activas;
ambos mecanismos sirven para aumentar marcadamente el área de
superficie de su membrana. Durante esta fase, la redistribución
de los fosfolípidos de la membrana plaquetaria expone los recepto-
res recién activados de la glucoproteína de la superficie plaquetaria
y los sitios de unión de los fosfolípidos al calcio y los complejos de
activación de los factores de coagulación, lo que es decisivo para la
propagación de la hemostasia mediada por el plasm .
Durante la fase final de agregación plaquetaria, los activado-
res liberados durante la activación sirven para reclutar plaquetas
adicionales hasta el lugar de la lesión. Los receptores recién activa-
dos de la glucoproteína IIb/IIIa en la superficie plaquetaria se unen
al fibrinógeno proporcionando monómeros de fibrina entrecruza-
dos con las plaquetas adyacentes (agregación plaquetaria La
importancia de estos receptores se refleja en el trastorno hemorrá-
gico asociado con su déficit hereditario, la trombastenia de
Glanzmann.
Hemostasia mediada por el plasma
La mejor definición de la hemostasia mediada por el plasma, la
cascada de la coagulación, es la de un sistema de amplificación que
acelera la generación de trombina a partir de un precursor inactivo
(es decir, la protrombina). Activados por la exposición al factor
tisular o a superficies extrañas, los residuos de proteínas plasmáti-
cas inician una cascada de reacciones que culminan en la conver-
sión de fibrinógeno soluble en el coágulo de fibrina insolubl . La
generación o «descarga» de trombina representa el paso regulador
clave de este proceso hemostático. No sólo genera fibrina sino que
también activa las plaquetas y media multitud de procesos adicio-
nales que afectan a la inflamación, la mitogénesis e incluso la inhi-
bición de la hemostasi .
Tradicionalmente, la «cascada de la coagulación», que des-
cribe la hemostasia mediada por el plasma, se ha representado como
una vía intrínseca y otra extrínseca que culminan en una vía común
donde se genera fibrin Aunque se ha demostrado que este
modelo constituye una simplificación excesiva, sigue siendo un ins-
trumento representativo útil para organizar las descripciones de la
hemostasia mediada por el plasma ). En su mayor parte,
los factores de coagulación son sintetizados por el hígado y circulan
como proteínas inactivas denominadas cimógenos . La nomencla-
tura algo confusa de la cascada clásica de la coagulación deriva del
hecho de que dichas moléculas se identificaron con números
romanos asignados en el orden de su descubrimiento. Puesto que
el cimógeno se convierte en una enzima activa, al número romano
que la identifica se le añade una letra «a». Por ejemplo, la protrom-
bina inactiva se denomina factor II, mientras que la trombina activa
se denomina factor IIa. Amedida que nuestros conocimientos sobre
la bioquímica que es la base de la hemostasia evolucionaron, se han
ido suprimiendo algunos números o se les ha asignado otro
nombre.
La cascada de la coagulación se caracteriza por una serie de
reacciones enzimáticas en las que los precursores inactivos, los
cimógenos, experimentan una activación para amplificar la reac-
ción global. Cada estadio de la cascada requiere el ensamblado de
los complejos de activación unidos a la membrana, cada uno
formado por una enzima (factor de la coagulación activada), un
sustrato (el cimógeno precursor inactivo), un cofactor (acelerador/
catalizador) y calci El ensamblado de estos complejos de activa-
ción acontece en los fosfolípidos de membrana (con frecuencia, las
membranas plaquetarias o de micropartículas), que sirven para
localizar y concentrar los reactantes. En ausencia de lugares de
anclaje en los fosfolípidos de membrana, la activación de los facto-
res de coagulación se retrasa de modo llamativo, ayudando aún más
a localizar la generación del coágulo en los lugares de la lesión.
Vía extrínseca de la coagulación
Reconocida ampliamente como el paso iniciador de la hemostasia
mediada por el plasma, la vía extrínseca de la coagulación se inicia
con la exposición del plasma sanguíneo al factor tisula Éste es