Miller Anestesia

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Hidroxietilalmidón sintético
Entre los años 2000 y 2003, Boldt halló 40 estudios originales,
con un total de 2.454 pacientes. La preparación que se utilizó con
mayor frecuencia fue el hidroxietilalmidón (HEA) al 6%. A pesar
de ser un expansor intravascular eficaz, su uso no se ha generali-
zado, tal vez por sus efectos sobre la coagulación, sobre todo res-
pecto al aumento de hemorragias y a la función plaquetaria. El peso
molecular interviene en las reacciones adversas sobre la coagula-
ción (es decir, a menor peso molecular, menos efectos sobre la
coagulación). Se han desarrollado dos nuevos preparados de HEA
con menos efectos sobre la coagulación. Uno de ellos (HEA al 6%,
pero también con un medio equilibrado de electrólitos, glucosa y
lactato) se ha estudiado en detalle. Tiene un perfil farmacocinético
y dinámico similar a los otros almidones y menos efectos sobre la
coagulació La gelatina también se ha utilizado, pero no se ha
estudiado de forma tan amplia como el HE
Dextranos
El dextrano 70, con un peso molecular de cerca de 70.000 daltons,
es un eficaz expansor de volumen. Sin embargo, después de la
infusión de más de 20ml/kg en 24 horas, este producto puede
interferir con la coagulación normal, alterar el proceso de las
pruebas cruzadas y provocar una posible diátesis hemorrágica.
Estos defectos de la coagulación reflejan una reducción de la adhe-
sividad plaquetaria, debida a un efecto antitrombina. La incidencia
de reacciones anafilácticas o anafilactoides graves es preocupante.
Estas reacciones están mediadas por anticuerpos reactivos contra
el dextrano, que son inmunoglobulinas IgG. Dichos anticuerpos se
forman en respuesta a los polisacáridos del dextrano. Este proceso
puede evitarse si se bloquean los posibles sitios de reacción del
anticuerpo antes de administrar el antígeno. La administración
previa de un hapteno (una sustancia capaz de combinarse con las
inmunoglobulinas sin producir reacción) ocupa los sitios reactivos
y les impide reaccionar con el antígeno. La administración previa
de dextrano I (con un peso molecular de 1.000 daltons) ha probado
su eficacia como hapteno y disminuye, aunque no elimina, la inci-
dencia de reacciones grave El dextrano 70 ejerce una presión
coloidosmótica mayor que la sangre. El dextrano 70 y la albúmina
pueden vaciar el líquido extracelular de agua, como lo hace la
albúmina.
El dextrano 40 (con un peso molecular de 40.000 daltons)
se ha empleado sobre todo para reducir la viscosidad de la sangre
y la agregación celular, y mejorar la microcirculación en estados de
bajo gasto. Se administra a menudo de un modo profiláctico para
disminuir la incidencia de tromboembolia postoperatoria. La vis-
cosidad sanguínea puede aumentar debido a traumatismos, hemo-
rragias, y shock por endotoxinas. Aunque el dextrano 40 puede
disminuir la viscosidad, no se ha documentado bien la supuesta
mejoría en el flujo a través de la microcirculación.
Suero salino hipertónico con la
posible asociación a dextrano
La concentración de sodio de las soluciones salinas hipertónicas es
de 250 a 1.200mEq/l. La ventaja teórica es que, a mayor concen-
tración de sodio, se requiere un menor volumen total para una
reanimación adecuada. El menor volumen de infusión quizá refleje
el movimiento osmótico del agua intracelular en el espacio extra-
celular. Otros mecanismos son un efecto inotrópico directo sobre
el miocardio y un efecto vasodilatador periférico directo. El prin-
cipal problema es la intensa hipernatremia, que puede ocasionar
deshidratación cerebral y puede ser mortal.
Se han usado varias soluciones hiperosmóticas-hiperoncóti-
cas para la reanimación de pacientes hipovolémicos. La combina-
ción más frecuente es el suero salino hipertónico con dextrano 70
al 6%. En los animales, estos líquidos restauran la microcirculación
intestinal y renal conmayor eficacia que el suero salino norma
Si se añade dextrano, se aumenta el efecto del suero salino hiper-
tónico sobre el volumen intravascular, pero no la duración del
resultado de un modo significativ La práctica clínica será la que
determine el papel de estos líquidos, si es que existe.
Sustancias sintéticas
transportadoras de oxígeno
Eritrocitos (sangre) no humanos
Se han fabricado varias sustancias que transportan o facilitan el
transporte de oxígeno. Dos son los conceptos de sangre sintética
que se han diseñado. El primero sigue una cinética lineal de unión,
diferente de la unión no lineal de la hemoglobina. El compuesto
más destacado es una emulsión de sustancias químicas perfluora-
das, aunque se utiliza poco, porque transporta oxígeno (una
pequeña cantidad) sólo cuando la Pao2 es mayor de 300 mmH
Un compuesto perfluorado más moderno, el perfluorooctilbro-
muro, transporta de 3 a 4 veces más oxígeno y tiene una semivida
más larga y quizá menos problemas que los asociados al anterior.
También se comercializan otras emulsiones de perfluorocarbonos
de nuevas generaciones.
El resto de la sangre sintética (un término que yo utilizo,
pero que no está aceptado de forma oficial por la industria ni por
la FDA) o tratamientos de oxígeno se han etiquetado como trans-
portadores de oxígeno basados en la hemoglobina. Estos productos
modifican la molécula de hemoglobina del ser humano, de anima-
les o de tecnología recombinante. En un principio, se pensó en una
hemoglobina sin estroma para prevenir la nefrotoxicidad. Esta
molécula tenía que ser modificada para que su afinidad por el
oxígeno fuera favorable y para prolongar su semivida intravascular,
que es relativamente corta. Sólo tres productos han sido objeto de
ensayos clínicos. Dos de ellos proceden de eritrocitos humanos
caducados y el tercero, de eritrocitos bovinos. No obstante, estas
soluciones no carecen de complicaciones. La más grave es la toxi-
cidad renal y el aumento de la afinidad por el oxígeno (es decir,
desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemo-
globina) y vasoconstricción arteriolar por la eliminación del óxido
nítrico por la hemoglobina de la infusión. Como se describe al final
de esta sección, esta vasoconstricción puede ser definitiva para
desestimar estos productos. Se usa una gran variedad de estrategias,
como enlaces cruzados, piridoxilación-polimerización, y conjuga-
ción-encapsulación para disminuir la afinidad por el oxígeno,
aumentar el depósito en el sistema reticuloendotelial y prolongar
la semivida.
La ingeniería genética ha dado esperanzas de nuevos hemo-
derivados. Al principio, se desarrolló la eritropoyetina recombi-
nante para el tratamiento de las anemias y facilitar la donación de
sangre autóloga . En 1992, se diseñó por medio de la
ingeniería genética una hemoglobina humana recombinante (rHb
1.1) para sustituir a la sangr a partir de Escherichia coli. Actúa
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Sección III
Control de la anestesia
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