Miller Anestesia

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conferencia de consenso sobre plasma fresco congelado en sep-
tiembre de 1984, de la que yo mismo fui miembr . Más reciente-
mente, el grupo de trabajo de la AS ha recomendado las siguientes
directrices para la administración de PFC:
1. Reversión urgente del tratamiento con anticoagulantes
orales.
2. Corrección de deficiencias conocidas de factores de la coagu-
lación para las que no se disponga de productos específicos.
3. Corrección de una hemorragia microvascular ante la pro-
longación (mayor de 1,5 veces lo normal) del tiempo de
protrombina, o del tiempo parcial de tromboplastina.
4. Corrección de una hemorragia microvascular secundaria a
deficiencias de los factores de la coagulación en pacientes
transfundidos con más de una vez el volumen sanguíneo y
cuando no se puedan determinar de forma oportuna los
tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina.
5. El PFC debe administrarse en dosis calculadas para alcanzar
un mínimo del 30% de la concentración de factores plas-
máticos (por lo general, se consigue mediante la adminis-
tración de 10-15ml/kg de PFC), excepto para la reversión
urgente de la anticoagulación con warfarina, para lo cual
suelen bastar de 5 a 8ml/kg de PFC. Una cantidad de 4 a
5 concentrados de plaquetas, 1 unidad de plaquetas de afére-
sis de donante único o 1 unidad de sangre completa propor-
cionan una cantidad de factores de la coagulación similar a
la obtenida con 1 unidad de PFC (salvo en el caso de dismi-
nución, pero a niveles todavía hemostáticos, de factores V y
VIII en sangre completa).
6. El PFC está contraindicado para aumentar el volumen plas-
mático o la concentración de albúmina.
El grupo de trabajo de la AS concluyó que existen pocas
pruebas científicas para apoyar el uso creciente de PFC en la medi-
cina clínica. Aunque el PFC es una solución segura para la reposi-
ción de volumen intravascular ante una hemorragia aguda, los
tratamientos alternativos son igual de satisfactorios y mucho más
seguros. No hay documentación que demuestre que el PFC tiene
un efecto beneficioso cuando se usa como parte del tratamiento
transfusional en los pacientes con hemorragia masiva.
Se debería desalentar la práctica de administrar concentra-
dos de hematíes y PFC al mismo paciente, porque aumenta el coste
y duplica la posibilidad de infección. Bajo las condiciones adecua-
das se debe administrar sangre completa.
Las únicas indicaciones para emplear PFC en las que el grupo
de trabajo de la AS alcanzó un acuerdo son las siguientes:
1. Reposición de deficiencias de factores aislados (documenta-
das por pruebas de laboratorio).
2. Reversión del efecto de los anticoagulantes orales.
3. Deficiencia de antitrombina III.
4. Tratamiento de inmunodeficiencias.
5. Tratamiento de la púrpura trombótica trombocitopénica.
6. Transfusión masiva de sangre (rara vez y sólo si los factores
V y VIII son menores del 25% de lo normal).
7. Los requisitos para las indicaciones 1 y 6 son: tiempos de
protrombina y de tromboplastina parcial al menos 1,5 veces
mayores de lo normal.
A partir del año 2004, nuestra política en la Universidad de
California, San Francisco, es que en los pacientes con hemorragia
clínica o en sábana, o aquellos sometidos a procedimientos invasi-
vos (p. ej., biopsia hepática percutánea), el uso de PFC es apropiado
con un tiempo de protrombina de 17 segundos o mayor, si el
recuento de plaquetas supera las 50.000 células/mm3 y la concen-
tración sanguínea de fibrinógeno es mayor de 100mg/dl. El PFC
puede estar indicado en la coagulopatía por dilución en pacientes
con un tiempo de protrombina superior a 17 segundos y en los
cuales se prevé la administración de más cristaloides.
Crioprecipitado
Los crioprecipitados se preparan de tal manera que contienen con-
centraciones significativas de factor VIII y fibrinógeno. También
contienen factor de vonWillebrand y fibronectina. Todas las demás
proteínas plasmáticas están presentes sólo en cantidades mínimas.
Brown y cols. han resumido el uso de crioprecipitados para tratar
el déficit de factor VIII o la hemofilia Los crioprecipitados
contienen factor VIII:C (es decir, actividad procoagulante), factor
(es decir, factor de von Willebrand), fibrinógeno, fac­
tor XIII y fibronectina (una glucoproteína que puede participar en
la eliminación de partículas extrañas y bacterias de la sangre por
el sistema reticuloendotelial). Los crioprecipitados también pueden
emplearse para tratar el déficit de fibrinógeno y son preferibles a
los preparados comerciales de éste, que tienen una incidencia muy
elevada de hepatitis, mientras que en los crioprecipitados no es
mayor que la que se debe a una sola unidad de sangre.
Los crioprecipitados suelen administrarse con compatibili-
dad ABO, aunque quizá esto no sea fundamental, porque la con-
centración de anticuerpos en los mismos es muy baja. Los
crioprecipitados pueden contener fragmentos de hematíes y los
obtenidos de personas Rh positivas pueden sensibilizar a las Rh
negativas ante el antígeno Rh O.
Los crioprecipitados deberían administrarse a través de un
filtro y de la forma más rápida posible. El ritmo de administración
debe ser al menos de 200ml/hora y la infusión debe completarse
durante las 6 primeras horas tras la descongelación.
Los concentrados comerciales de factor VIII han sido el
tratamiento convencional para la hemofilia. Aunque la inactivación
por calor del concentrado de factor VIII reduce la infectividad, este
riesgo todavía permanece. Se han usado técnicas de ADN recom-
binante para desarrollar factor VIII, que evita la transmisión de
enfermedades Los casos leves de hemofilia pueden tratarse sin
hemoderivados, mediante la administración de DDAVP. El trata-
miento apropiado es difícil de determinar para los pacientes que
tienen inhibidores (es decir, aloanticuerpos) contra el factor VIII.
Los cirujanos emplean a veces adhesivo de fibrina para lograr
hemostasia local. Se prepara de forma similar a los crioprecipitados.
Cuando se descongela el PFC, los crioprecipitados contienen
grandes cantidades de fibrinógeno. Al centrifugarlo se obtienen
cerca de 4ml de precipitado concentrado. Se aplica de forma local,
tras añadir trombina, y su eficacia es difícil de determinar.
Complejos de protrombina
El factor IX puede recuperarse del plasma, o de fracciones del
plasma, mediante absorción por intercambio iónico o por sustan-
cias químicas inorgánicas. Estos productos son todos complejos de
los factores II, VII, IX y X. Otro producto es un concentrado calen-
tado al vapor de los factores dependientes de la vitamina K, en un
volumen mucho menor que el que se consigue con PFC.
La principal indicación para estos productos es el tratamiento
del déficit de factor IX, o hemofilia B (es decir, enfermedad de Christ­
mas). Este trastorno hemorrágico sólo se distingue de la hemofilia A
mediante pruebas de laboratorio. El factor IX o los complejos de
protrombina también se han utilizado para el tratamiento de los
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Sección III
Control de la anestesia
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