Miller Anestesia

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de cristaloide La composición del volumen del tercer espacio
es igual a la del LEC en cuanto a electrólitos más una pequeña
cantidad de proteínas. Los líquidos más adecuados para compensar
estas pérdidas son las soluciones salinas equilibradas. El volumen
redistribuido tiene una relación directa con el grado de manipula-
ción y daño tisular; por ejemplo, intervenciones abdominales con
incisiones pequeñas como la histerectomía pueden necesitar
reponer unos 2ml/kg/h, mientras que una gran resección intestinal
puede necesitar de 4 a 6ml/kg/h.
La describe la pauta de tratamiento para una
paciente de 70 kg que va a someterse a una gastrectomía. Parte con
un nivel de Hb de 15 g/dl y ha estado en ayuno de 10 horas previo
a la cirugía. El ritmo de mantenimiento es de 110ml/h, produ-
ciendo un déficit de 1.100ml.
Durante las dos primeras horas de la intervención ya en el
campo intraabdominal, se pierden 100ml de sangre que se reem-
plazan por solución salina equilibrada a razón de 3:1. Durante la
cuarta hora se repone ya todo el déficit y, como se procede al cierre
abdominal, no hay más pérdidas de sangre y las de tercer espacio
se reducen. Se asume que la diuresis ha sido de 50 a 80ml/h, que
la frecuencia cardíaca y la presión arterial se han mantenido en
rango normal y que la presión venosa central (PVC) se ha situado
entre 6 y 9 mmHg. Si la PVC o la diuresis hubiesen aumentado, se
habría reducido el ritmo de infusión de los líquidos; si se hubiese
detectado oliguria o taquicardia, se habría administrado una infu-
sión rápida suplementaria.
Paciente pediátrico
Las pautas de tratamiento con líquidos en el paciente pediátrico no
difieren mucho del adulto ( , pero hay que tener en cuenta
algunas cuestiones como el hecho de que los neonatos tienen una
capacidad limitada para diluir y concentrar la orina y sus necesi-
dades de líquidos son altas: no deben estar sin ellos por más de 3
o 4 horas por el alto riesgo de deshidratación. La ingesta en estos
pacientes se debe mantener hasta 6 u 8 horas antes de la inducción
anestésica, y cuatro horas antes se deben administrar líquidos que
contengan glucosa y no otras partículas o proteínas que puedan
coagular en el medio ácido del estómago. Según los mismos prin-
cipios que en los adultos, los líquidos demantenimiento del neonato
serán de NaCl al 0,3% con potasio. La administración de glucosa
no debe superar los 5mg/kg/min, lo que se consigue generalmente
con sueros glucosados al 2,5%. En intervenciones largas, se debe
monitorizar la glucemia y adaptar el ritmo de infusión a sus valores.
Por lo demás, la elección del tipo y volumen de líquidos es similar
a lo expuesto para los adultos.
El postoperatorio del paciente
con obstrucción intestinal
Los pacientes con obstrucción intestinal son a menudo ancianos con
reservas orgánicas funcionales limitadas. En ellos resulta difícil calcu-
lar las pérdidas de líquidos porque una parte se retiene en la luz
intestinal, donde no se puedenmedir. Además, generalmente la deple-
ción de volumen se ha desarrollado lentamente, dando tiempo a poner
en marcha mecanismos compensadores que enmascaran el déficit.
A esto se suma el hecho de que probablemente el paciente no ha ingerido nada en las horas previas a llegar al hospital e incluso ha estado vo­
mitando. También puede haber sufrido una alteración isquémica del
tracto intestinal, con formación de edema de pared, aumento
del secuestro intraluminal de líquidos y formación de ascitis. Así,
podemos encontrar situaciones en el perioperatorio con balance de
líquidos claramente positivos, por cantidades medidas de entrada
mayores que las de salida, que hagan pensar al facultativo en una
sobrecarga que debe ser tratada con diuréticos. La pérdida de líquidos
del espacio vascular se agrava por la hipoalbuminemia derivada de
las pérdidas de proteínas hacia la luz intestinal y la desnutrición previa.
Con todo esto, la situación clínica es la que ocurre con el llamado
tercer espacio, en la que las necesidades de líquidos continúan aumen-
tando pese a la ausencia de pérdidas objetivadas externamente.
Los objetivos del tratamiento con líquidos en estos pacientes
son similares a los generales, incluyendo la reposición de los volúmenes
vascular e intersticial, la corrección de pérdidas de electrólitos, correc-
ción de la acidosis, la reducción de las resistencias vasculares sistémicas
a valores normales y la optimización del transporte y utilización del
oxígeno. Aunque la infusión inicial de líquidos puede reponer el
volumen intravascular lo suficiente para que mejore la presión arterial
y frecuencia cardíaca, todavía existirá cierta depleción que determine
un bajo gasto cardíaco y una vasoconstricción arterial y venosa impor-
tante, ya que el LEC (excepto el intestino) continuará deshidratado y
aceptando líquidos del espacio vascular. Además, la vasoconstricción
evita la adecuada perfusión de todos los tejidos, limitando así el ritmo
al que se puede reponer el LEC; por ello, si el ritmo de infusión es
demasiado alto, no se rellenará el LEC y sí aumentarán las presiones
de llenado desencadenando un edema pulmonar. Al realizar un trata-
miento agresivo con soluciones salinas y coloides es esencial controlar
las presiones de llenado, el gasto cardíaco y la resistencia vascular
1496 Control de la anestesia III
Tabla 44-23Cálculo de líquidos para un caso teórico
Tiempo
Compensación
(ml) Déficit (ml)
Mantenimiento
(ml)
Pérdidas
sanguíneas (ml
Tercer espacio
(ml)
En esta hora
(ml Acumulad
P- 350 220 110 0 0 680 680
I- — 220 110 0 0 330 1.010
Primera hor — 220 110 300 350 980 1.990
Segunda hor — 220 110 300 350 980 2.970
Tercera hor — 220 110 150 350 830 3.800
Cuarta hor — 0 110 0 200 330 4.130
*Refleja los líquidos necesarios para reponer las pérdidas de sangre. La fase de preinducción dura de 15 a 20 minutos.
†Cantidad total de líquidos administrados durante esa hora.
‡Total acumulado desde el inicio del caso.
§La fase de preinducción dura de 15 a 20 minutos.
**Inducción hasta la primera incisión abdominal (se supone 1 hora de duración).
¶Tiempo de intervención.