Miller Anestesia

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Solución de Ringer-lactato a ([ 0,25ml/kg]/[% SC quemada])/
hora en las primeras 8 horas.
Solución de Ringer-lactato a ([0,125ml/kg]/[% SC quemada])/
hora en las siguientes 16 horas.
Solución de glucosa al 5% a ([0,08ml/kg]/ [% SC quemada ])/
hora más albúmina al 5% a ([0,015ml/kg]/[% SC quemada]) /
hora en las siguientes 24 horas.
Un paciente de 50kg con quemaduras en el 50% de la SC debe
recibir líquidos en un volumen igual a (50kg)×(0,25ml/kg)×
(50% SC quemada) o 625ml/h por 8 horas. Se seguirá de
(50kg)×(0,125ml/kg)×(50%SC quemada) o 310ml/h por 16 horas.
En las siguientes 24 horas, se administrará una cantidad equivalente
a (50kg)×(0,08ml/kg)×(50% SC quemada) o 200ml/h de gluco-
sado al 5% más (50kg)×(0,015ml/kg)×(50% SC quemada) o
37,5ml/h de albúmina al 5%. Los coloides no están contraindicados
y se pueden utilizar incluso durante la fase de reanimación, ya que
a pesar de difundir al tejido quemado rápidamente, tienen un efecto
sobre el volumen intravascular más permanente que el de los
cristaloides.
Paciente embarazada con preeclampsia
El principal objetivo en el tratamiento con líquidos de la mujer
embarazada con preeclampsia (v. es reponer el volumen
intravascula pero evitando una administración excesiva ya que,
en el posparto normal se movilizan una gran cantidad de líquidos,
al tiempo que se reponen las pérdidas sensibles (sudor) e insensi-
bles (mayor frecuencia respiratoria) que ocurren en el parto.
También se debe estar preparado para una rápida reposición de
pérdidas importantes de sangre y evitar la hipotensión secundaria
a la vasodilatación que provoca la anestesia, para preservar la ade-
cuada perfusión uteroplacentaria, así como mantener la normoglu­
cemia, evitar descensos en la presión oncótica y prevenir edemas
cerebral y pulmonar. La reposición del volumen de plasma deple-
cionado es esencial para controlar la hipertensión y proceder a la
anestesia. En las pacientes con preeclampsia hay un descenso en el
volumen plasmático como consecuencia del aumento de la presión
venosa en la mitad inferior del cuerpo por la compresión que ejerce
el útero; de la natriuresis inducida por la presión, como ocurre en
la hipertensión; de la importante vasoconstricción y por la hipo-
proteinemia que sigue a la proteinuria. Tras el parto, la retención
de líquidos ocurrida a lo largo del embarazo suele movilizarse y
eliminarse rápidamente. Pero si la paciente tiene algún compro-
miso de la función hepática, renal o cardíaca, su adecuada elimi-
nación puede verse comprometida. En general, hay un mayor
riesgo de edema pulmonar por insuficiencia cardíaca secundaria a
hipertensión grave y por descenso en la presión oncótica. Se deben
controlar las presiones de llenado cardíaco, y la presión enclavada
en la arteria pulmonar debe mantenerse entre 12 y 15 mmHg. La
tonicidad del plasma debe mantenerse con la administración de
líquidos isotónicos, ya que hay un alto riego de edema cerebral.
Pacientes sometidos a liposucción
Los pacientes sometidos a liposucción tienen unas características
muy particulares en cuanto al tratamiento más adecuado con los
líquidos durante la intervención (v. El tipo de liposucción
es el principal determinante de las posibles alteraciones en el
volumen intravascular. Este tipo de intervenciones pueden reali-
zarse de forma ambulatoria en un consultorio con una sedación
mínima e infiltrando por vía subcutánea grandes cantidades de una
solución que contiene adrenalina y lidocaína diluidas. Este tipo de
técnica se denomina liposucción tumescente y se utiliza para retirar
pequeñas cantidades de grasa (<3.000ml), hecho que se facilita
mucho al producirse una gran tensión en los tejidos gracias a esa
infusión subcutánea de líquidos. De todos modos, el riesgo de que
haya grandes alteraciones o movimientos de líquidos no es proba-
ble dado el poco volumen de grasa retirado y la menor agresión al
tejido celular subcutáneo. Otra técnica es la semitumescente, que
implica una mayor retirada de grasa, mayores volúmenes de solu-
ción con adrenalina y lidocaína ymayor sedación; de hecho, cuando
está previsto retirar volúmenes mayores de 2.000 o 3.000ml de
grasa, suele ser necesaria una anestesia general, pudiendo entonces
aparecer complicaciones potencialmente mortales en relación con
los líquidos. La teoría dice que la adrenalina presente en la solución
tumescente evita la absorción sistémica de los grandes volúmenes
que se administran subcutáneamente; pero si éstos no se retiran
antes de que se agote el efecto de la adrenalina, el paciente puede
absorber una gran cantidad de ellos. Se han comunicado caso
de edema pulmonar tras una liposucción.
Otro riesgo añadido en estos pacientes es el uso de altas dosis
de lidocaína, que pueden ser de hasta 70-80mg/kg. Su toxicidad se
controla en principio evitando la absorción gracias a la vasocons-
tricción adrenalínica y a la posterior retirada del máximo de líqui-
dos subcutáneo Un estudi ha sugerido que la lidocaína
puede alterar la capacidad de aclaramiento alveolar de líquidos
pulmonares, un hecho que, unido al aumento del volumen intra-
vascular por la absorción de la solución de tumefacción, puede
explicar algunos de los problemas, incluso muertes, comunicados
tras la liposucción. Aunque hay datos suficientes para poder
aumentar las dosis de lidocaína más allá de la habitual de 7mg/kg,
existe controversia sobre cuáles son las dosis máximas que se
pueden aplicar con seguridad en la liposucción tumescente.
La Academia Americana de Dermatología ha publicado unas
guías clínicas para liposucció La utilización de altas dosis de
sedantes o analgésicos intravenosos, especialmente en intervencio-
nes realizadas en consultorios, se considera potencialmente peli-
groso; las recomendaciones máximas de lidocaína son de 55mg/kg.
Si se utilizan dosis más altas hay que hacer un buen interrogatorio
prequirúrgico para descartar el uso de medicación inhibidora del
sistema del citocromo 3A4 o el 1A2, que son las principales vías de
metabolización de lidocaína, con lo que su inhibición aunque sea
ligera puede resultar en dosis potencialmente mortales.
No existen ensayos clínicos aleatorizados sobre el mejor
método para proceder a la liposucción, pero una gran cantidad de
experiencia clínica acumulada sugiere que puede realizarse de forma
segura usando grandes dosis de lidocaína y de soluciones de infu-
sión; sin embargo, no hay que olvidar una estrecha vigilancia de la
potencial sobrecarga de volumen y desarrollo de edema pulmonar.
Reposición del volumen intravascular
en el paciente con shock hemorrágico
Las prioridades en la resucitación de un paciente con hemorragia
grave son 1) garantizar una vía aérea permeable, 2) garantizar una
correcta ventilación y 3) asegurar la circulación. La hemorragia se
suele controlar con compresión manual sobre el punto, mediante
intervención quirúrgica (raramente con un torniquete arterial),
o con ambas. Antes se utilizaban soluciones cristaloides (EE.UU.) o
coloides (Europa) intravenosas para normalizar la presión sanguínea,
pero en la actualidad éstas sólo se administran a un ritmo suficiente
para mantener una presión arterial sistólica entre 80 y 100 mmHg
(algunos centros limitan el volumen de líquidos intravenosos a
1500 Control de la anestesia III