Miller Anestesia

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Obesidad
La obesidad empeora la oxigenación de la sangre (v. cap. 54 . Una
explicación importante parece ser una marcada reducción de la CRF,
que favorece el cierre de la vía aérea en mayor medida que en las
personas normale . El uso de fracciones de oxígeno inspirado ele-
vadas favorece la formación rápida de atelectasias más allá de unas vías
aéreas cerrada . Se han descrito correlaciones entre el IMC y el
tamaño de las atelectasias durante la anestesia y el postoperatori ,
y entre el IMC y el cortocircuito pulmonar . Es muy pro-
bable que la prevención de la disminución de la CRF durante la
inducción de la anestesia mediante el uso de CPAP permita prevenir
o reducir la formación de atelectasias y ayude a mantener la oxigena-
ción arterial en un nivel superio . También se puede prevenir
mediante PEEP o CPA Esto se puede explicar por el aumento del
volumen pulmonar por la PEEP o la CPAP, de modo que hay más
oxígeno disponible para la difusión hacia la sangre capilar.
El uso de elevadas concentraciones de oxígeno inspirado es el
método más sencillo pero no necesariamente el mejor. Favorece la
formación de atelectasias adicionale y si el cortocircuito es mayor
del 30%, lo que puede ocurrir en nuestros pacientes, mejorará poco
la oxigenación arteria Se ha propuesto también la aplicación de
PEEP. Si es suficientemente elevada, la PEEP puede reducir la ate-
lectasi pero también tendrá efectos negativos, como reduc-
ción del gasto cardíaco y redistribución del flujo sanguíneo hacia
regiones pulmonares inferiores, todavía colapsadas. La ventilación
con insuflaciones próximas a la CV para reabrir el tejido colapsado,
seguida por ventilación con PEEP, es otra opción. La posición cor-
poral puede tener un efecto importante sobre el volumen pulmonar,
y se debe plantear en la medida en la que lo permita la cirugí .
Neumopatía previa
Los fumadores y los pacientes con neumopatías tienen un deterioro
más grave del intercambio gaseoso cuando están despiertos que las
personas sanas, y esta diferencia también persiste durante la aneste-
si Es interesante señalar que los fumadores con limitación mode-
rada al flujoaéreopueden tenermenos cortocircuitomedidomediante
MIGET que las personas con pulmones sanos. Así, en el caso de
pacientes con bronquitis leve a moderada a los que se realizó cirugía
pulmonar o cirugía de reconstrucción vascular en la pierna sólo se
observó un cortocircuito pequeño, pero aumentó el valor de log SDQ
(v. las referencias en la lista de bibliografía del artículo de Hedens-
tierna En pacientes con bronquitis crónica estudiados mediante
MIGET y TC no hubo atelectasia, o si la hubo fue una atelectasia muy
pequeña, durante la anestesia, con un cortocircuito nulo o tan sólo
pequeñ Sin embargo, se observó un importante desequilibrio de
V˙A/Q˙ con una gran fracción de perfusión dirigida hacia regiones con
valores bajos de V˙A/Q˙ . En consecuencia, la oxigenación arterial estaba
más deteriorada que en pacientes con pulmones sanos, pero la causa
era diferente a la que se vio en las personas sanas. Un posible motivo
de la ausencia de atelectasia y cortocircuito de estos pacientes puede
ser la hiperinsuflación crónica, que modifica el comportamiento
mecánico de los pulmones y su interacción con la pared torácica, de
modo que se reduce su tendencia a colapsarse. Se debe tener en
cuenta que un paciente con una neumopatía obstructiva puede tener
grandes regiones con cocientes V˙A/Q˙ bajos que con el tiempo se
pueden convertir en atelectasias por reabsorción. Así, la «protección»
contra la formación de atelectasia durante la anestesia por la neumo-
patía obstructiva no tiene por qué ser prolongada. Las regiones con
cociente V˙A/Q˙ bajo pueden ser sustituidas por atelectasia como con-
secuencia de la reabsorción lenta del gas distal a vías aéreas ocluidas
en fases posteriores de la cirugía y en el período postoperatorio.
Anestesia regional
Los efectos ventilatorios de la anestesia regional dependen del tipo
y la extensión del bloqueo motor (v. caps. 41 y 42). Con bloqueos
extensos que incluyen todos los segmentos torácicos y lumbares la
capacidad inspiratoria se reduce en un 20% y el volumen de reserva
espiratorio se aproxima a cer . Sin embargo, la función del
diafragma está con frecuencia respetada, incluso en casos de exten-
sión inadvertida de un bloqueo sensitivo subaracnoideo o epidural
hasta los segmentos cervicale Un manejo hábil de la anestesia
regional afecta de forma mínima al intercambio gaseoso pulmonar.
Durante la anestesia raquídea y epidural se mantiene bien la oxi-
genación arterial y la eliminación de dióxido de carbono. Esto
concuerda con los hallazgos de la ausencia de modificación de la
relación entre CC y CR y la ausencia de alteración de la distri-
bución de los cocientes ventilación-perfusión evaluados mediante
MIGET durante la anestesia epidura
Función pulmonar después de cirugía
cardíaca
La cirugía cardíaca produce las mayores atelectasias en el período
postoperatorio (v. cap. 50 . La cirugía cardíaca en general se realiza
con los dos pulmones colapsados y con el paciente conectado a una
bomba extracorpórea y un oxigenador. Si no se toman precauciones
en el período postoperatorio inmediato, el pulmón se recuperará len-
tamente, y más de la mitad del pulmón puede estar colapsada 1-2 días
después, con un cortocircuito que es de aproximadamente el 20-30%
del gasto cardíac . Una maniobra de reclutamiento que supone
insuflar los pulmones hasta una presión en la vía aérea de 30cmH2O
durante un período de 20 segundos es suficiente para reabrir el pulmón
colapsad Esta menor presión en la vía aérea tiene el mismo efecto
que una presión de 40cmH2O en pacientes sometidos a cirugía abdo-
minal porque la maniobra se realiza con el tórax abierto antes del
cierre y el reinicio de la ventilación mecánica. La viabilidad clínica y
los efectos sobre la oxigenación arterial de la realización de estas
maniobras han sido analizados en diferentes estudio algunos
de los cuales se presentarán con detalle. Dyhr y cols estudiaron a
152 Fisiología y anestesia I
Figura 5-26Representación de la atelectasia durante la anestesia frente a
las dimensiones corporales expresadas como índice de masa corporal (IMC).
Obsérvese que cuanto mayor es el índice de masa corporal, mayor es la
atelectasia. (De Rothen HU, Sporre B, Engberg G y cols.: Reexpansion of
atelectasis during general anaesthesia: A computed tomography study. Br J
Anaesth 71:788-795, 1993.)