Miller Anestesia

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desde 0,66 hasta 0,83 y desde 0,83 hasta 0,89 desde la vigilia hasta
la anestesia inhalada con respiración espontánea y con ventilación
mecánica, respectivamente. También aumentó el cortocircuito, sin
diferencias significativas entre las dos situaciones de anestesia
(desde el 1% en vigilia hasta el 11% y el 14% durante la anestesia
con respiración espontánea y con ventilación mecánica). En un
estudio de seres humanos anestesiados, el cortocircuito y log SDQ
aumentaron desde el 1% y 0,47 en vigilia hasta el 6% y 1,03 durante
la anestesia con respiración espontánea y el 8% y 1,01 durante la
ventilación mecánic Así, la mayoría de los efectos de la anestesia
sobre el intercambio gaseoso se pueden ver incluso durante la res-
piración espontánea, y la parálisis muscular y la ventilación mecá-
nica suponen un deterioro adicional escaso o nulo.
Aumento de la fracción de oxígeno
En los estudios hasta ahora citados se utilizaba una fracción de oxígeno
inspirado (Fio2 ) de aproximadamente 0,4. Anjou-Lindskog y cols
indujeron la anestesia con aire (Fio2 de 0,21) en pacientes de mediana
edad y ancianos durante la anestesia intravenosa antes de una inter-
vención quirúrgica pulmonar programada y encontraron únicamente
pequeños cortocircuitos del 1-2%,aunque el valor de log SDQaumentó
de 0,77 hasta 1,13.Cuando se aumentaba la Fio2 hasta 0,5 se observaba
un aumento del cortocircuito del 3-4%. En otro estudio de pacientes
ancianos sometidos a anestesia con halotano (v. Hedenstierna) , un
aumento de la Fio2 desde 0,53 hasta 0,85 produjo un aumento del
cortocircuito desde el 7% hasta el 10% del gasto cardíaco. Por tanto,
parece haber cierta dependencia de la Fio2, que posiblemente se expli-
que por una atenuación de la respuesta de la VPH con el aumento de
la Fio o por la aparición adicional de atelectasia y cortocircuito en
unidades pulmonares con valores bajos del cociente V˙A/Q˙
Posición corporal
Como la CRF se reduce mucho por el efecto combinado de la posi-
ción de decúbito supino y la anestesia (v. cap. 26), puede ser útil elegir
una posición más erguida para conservar la CRF en un paciente
anestesiado. Heneghan y cols analizaron este aspecto en pacientes
con pulmones sanos a los que se sometió a anestesia general. Sin
embargo, no se observó ninguna mejoría evidente de la oxigenación
cuando el paciente estaba semierguido en contraposición con la posi-
ción de decúbito supino. Es probable que el flujo sanguíneo pulmonar
esté dificultado en la posición semierguida debido a la posible dismi-
nución del gasto cardíaco y el aumento de la heterogeneidad de la
distribución del flujo sanguíneo. La perfusión fraccional de las regio-
nes más inferiores del pulmón, que pueden seguir estando poco o
nada ventiladas, puede haber aumentado en la posición semierguida.
En decúbito lateral se han descrito diferencias de la mecánica pulmo-
nar, los volúmenes pulmonares en reposo y la formación de atelecta-
sia entre las porciones inferior y no inferior del pulmó , y se ha
observado que producen un deterioro adicional del equilibrio de la
ventilación y la perfusión, con deterioro grave de la oxigenación
arterial en algunos pacientes. Sin embargo, existen grandes e impre-
decibles variaciones interindividuale . Con el uso de técnicas iso-
tópicas también se encontró un aumento del desequilibrio de V˙ A/Q˙
en pacientes anestesiados y paralizados en decúbito latera y se
observó una mejoría en decúbito pron Hay hallazgos que indican
que la heterogeneidad vertical de la distribución de la perfusión es
menos evidente en decúbito pron Esto puede indicar que hay
diferencias regionales de la configuración vascular que favorecen la
perfusión de las lesiones pulmonares dorsales, independientemente
de que estén en una posición inferior o no inferior. También se debe
señalar que la distribución de la ventilación fue más uniforme en
pacientes anestesiados que estaban en decúbito pron .
Edad
Es bien sabido que la oxigenación arterial empeora aún más con-
forme avanza la edad del paciente (v. caps. 61 y 72 Como ya se ha
mencionado, en los adultos la formación de atelectasia no parece
aumentar con la edad, y el escaso número de lactantes sanos que se
ha estudiado mediante TC durante la anestesia parece tener un
mayor porcentaje de atelectasia en el área transtorácica que los
pacientes de otras edade De forma similar, el cortocircuito es
independiente de la edad en el intervalo estudiado de 23-69 años.
Por el contrario, parece haber un aumento de la desigualdad de V˙A/Q˙
con la edad, con mayor perfusión de regiones con cocienteV˙A /Q˙ bajo
en pacientes despiertos y cuando se los anestesia posteriormente. La
muestra la relación entre el cortocircuito, la perfusión de
regiones con cociente V˙A/Q˙ bajo, y la edad del paciente. Así, la prin-
cipal causa de deterioro del intercambio gaseoso durante la anestesia
a edades menores de 50 años es el cortocircuito, mientras que por
encima de esa edad el desequilibrio de V˙A/Q˙ (aumento del valor de
log SDQ) es cada vez más importante. Dado que la correlación entre log SDQ y la edad durante la anestesia es casi paralela a la que
se observa durante la vigilia, se puede decir que la anestesia empeora el equilibrio entre ventilación y flujo sanguíneo en hasta 20 años
de envejecimiento. ¡Menos mal que el valor de log SDQ vuelve al nivel previo a la anestesia después de la operación!
Fisiología respiratoria 151 5
Sección I
Fisiología y anestesia
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Figura 5-25Influencia de la edad sobre el cortocircuito, el
cortocircuito+cociente V˙A /Q˙ bajo, y la mezcla venosa en personas
anestesiadas. Se produce un aumento pequeño y no significativo del
cortocircuito con la edad, mientras que el cortocircuito+cociente V˙A/Q˙ bajo
aumenta rápidamente. Obsérvese también que la mezcla venosa es más
parecida al cortocircuito+perfusión de regiones con cociente V˙A/Q˙ bajo que al
cortocircuito de forma aislada. (De Gunnarsson L, Tokics L, Gustavsson H y
cols.: Influence of age on atelectasis formation and gas-exchange impairment
during general-anesthesia. Br J Anaesth 66:423-432, 1991.)
Cuadro 5-3Derivación de la ecuación de la mezcla venosa
(«cortocircuito»)
Ca × Q˙ t = Cc' × Q˙ c + Cv × Q˙ s (1)
Q˙ c = Q˙ C − Q˙ S (2)
Al insertar la ecuación 2 en la ecuación 1,
Ca × Q˙ t = (Cc' × [Q˙ t − Q˙ s]) + (Cv¯ × Q˙ s)
Reordenando,
​ Q˙s
___
Q˙s
​= ​ Cc '− Ca
_______
Cc'− Cv¯
​
donde Cc', Ca y Cv¯ son el contenido de
oxígeno de la sangre del extremo capilar,
arterial y venosa mixta, respectivamente;
Q˙t es el gasto cardíaco; Q˙ c es el flujo capilar, y Q˙ s es el
cortocircuito.
C V
–
Q s
Ca
Q T
C C
Q C
.
.
.