Miller Anestesia

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30 pacientes de cirugía cardíaca,de modo que: 1) un grupo recibió una
maniobra de reclutamiento pulmonar (MRP que consistía en cuatro
insuflaciones de 10 segundos hasta una presión en la vía aérea de
45cmH2 O) y posteriormente ventilación con presión espiratoria final
de cero (PEF0), 2) un grupo de PEEP a 12cmH2O y 3) un grupo de
MRP más PEEP. Se monitorizó a los pacientes durante 75 minutos. Se
vio unamejoría tan sólo transitoria de la Pao2 y del volumen pulmonar
espiratorio final (EELV) en el grupo de MRP. En el grupo de PEF0 no
se observó mejoría de la Pao2 , aunque el EELV aumentó en más del
50%. Finalmente, en el grupo de MRP más PEEP, la Pao2 aumentó
hasta más del doble, el EELV aumentó en un 75-80%, y ambos valores
se mantuvieron en estos niveles durante todo el período de estudio. La
fracción de oxígeno inspirado era 1,0. La aplicación de 12cmH2 O de
PEEP en el estudio de Dyhr y cols. produjo un marcado aumento del
EELV (+55%), pero fue menor que cuando se aplicaba simultánea-
mente MRP y PEEP (+80%). La distensibilidad pulmonar aumentó
rápidamente con la maniobra de reclutamiento, aunque aumentó gra-
dualmente en un período de 1 hora en el grupo de PEEP. Estos hallaz-
gos pueden indicar que la maniobra de reclutamiento dio lugar a la
verdadera apertura del tejido pulmonar colapsado, mientras que la
PEEP sola produjo hiperinsuflación de los alveolos ya abiertos, con
reclutamiento lento en la hora siguiente.
Pasquina y cols.compararon el efecto de períodos de 30minutos
cuatro veces al día de ventilación con CPAP y de ventilación no inva-
siva con soporte de presión (NIPSV) después de cirugía cardíac .
Estudiaron un extenso grupo de 150 pacientes distribuidos por igual
entre ambos protocolos de tratamiento. En ambos grupos se utilizó
una PEEP de 5cmH2O, y el VC era de 8-10ml/kg en el grupo de NIPSV.
La radiografía de tórax mostró que había disminución de la atelectasia
en el 60% de los pacientes tratados con NIPSV frente al 40% del grupo
de CPAP. Sin embargo, no hubo diferencias en la oxigenación arterial,
ninguna prueba de función pulmonar ni la duración de la estancia
entre ambos grupos.Los autores concluyeron que no parece producirse
ninguna mejoría clínica por la NIPSV. Sin embargo, parece que la
fracción de oxígeno inspirado se ajustó según los datos de la gasometría
arterial; y con una Fio2 elevada, una PEEP de 5cmH2O, como la que
se utilizó en este estudio, podría haber sido inadecuada para obtener
un efecto completo sobre la formación de atelectasia. Por otro lado, los
pacientes podrían no haber aceptado un mayor nivel de CPAP.
Miranda y cols. se centraron en otro posible efecto de las
maniobras de reclutamiento después de la cirugía cardíaca: el
posible aumento de la poscarga ventricular derech Utilizaron su
técnica de concepto de pulmón abierto con intentos vigorosos de
reclutamiento a una presión máxima en la vía aérea de 46 cmH2O
para conseguir un cociente Pao2/Fio2 mayor de 50 kPa. Además,
para mantener abierto el pulmón (es decir, sin deterioro de la Pao2)
era necesaria una PEEP de 17 cmH2 O.A pesar de este intenso reclu-
tamiento, ni la resistencia vascular pulmonar ni la fracción de eyec-
ción ventricular derecha cambiaron significativamente durante las
3 horas que duró el período de observación posterior.
Otro abordaje que se está desarrollando en cirugía cardíaca
es el injerto de derivación coronaria sin conexión a bomba. Tschern­
ko y cols mostraron que los pacientes a los que se realizaba una
cirugía sin conexión a bomba tenían un menor aumento del cor-
tocircuito. Además, la estancia hospitalaria fue menor en el grupo
sin conexión a bomba (7,5 frente a 10,3 días en los pacientes conec-
tados a bomba con una maniobra de reclutamiento de CV). Es
interesante señalar que un grupo de pacientes al que no se realizó
ninguna maniobra de CV tuvo una estancia hospitalaria aún más
prolongada (12,6 días).
Función respiratoria durante la ventilación
unipulmonar
En cirugía pulmonar la oxigenación puede ser un reto incluso
durante la anestesia. Un pulmón no está ventilado, pero sigue
estando perfundido, y en el período postoperatorio la restauración
de la integridad pulmonar y del equilibrio ventilación/perfusión
puede tardar tiempo (v. cap. 49 .
La técnica de anestesia y ventilación unipulmonar significa
que sólo se ventila un pulmón, que es el que realiza la oxigenación
de la sangre además de la eliminación del dióxido de carbono de la
sangre. La perfusión persistente del pulmón no ventilado produce
un cortocircuito con disminución de la Pao2 ). Se pueden
tomar medidas para reducir este flujo sanguíneo mediante métodos
tanto mecánicos como farmacológicos, como se ha resumido en una
breve revisió . Sin embargo, el pulmón ventilado inferior también
dificultará la oxigenación por la formación de atelectasia en las regio-
nes inferiore . También hay motivos para considerar una manio-
bra de reclutamiento en la ventilación unipulmonar (VUP). Tusman
y cols estudiaron una «estrategia de reclutamiento alveolar» (ERA)
en 10 pacientes a los que se realizó una lobectomía abierta, primero
durante ventilación bipulmonar y después durante VUP, antes y des­
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Sección I
Fisiología y anestesia
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Figura 5-27Representación
esquemática de la distribución del
cortocircuito durante la anestesia con
ventilación bipulmonar y unipulmonar. La
región del cortocircuito está indicada por
la zona oscura, que se puede ver en el
pulmón inferior durante la ventilación
bipulmonar, y también en el pulmón
inferior y en todo el pulmón superior
durante la ventilación unipulmonar. Ya se
sabe que el pulmón superior, no
ventilado, actúa como región de
cortocircuito, pero no se debe olvidar
que la parte inferior del pulmón inferior
también contribuirá al cortocircuito.