Miller Anestesia

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de realizar en pacientes obesos que en individuos con un IMC
normal. Se tiende a creer que la dificultad de la laringoscopia y la
intubación de personas obesas de debe a que tienen un cuello corto
y grueso, una lengua ancha y una cantidad significativa de partes
blandas faríngeas redundantes. No obstante, la correlación entre la
obesidad mórbida y la dificultad en la laringoscopia y la intubación
no se ha constatado unánimemente en la práctica clínica. Es incluso
posible que no existan diferencias en la laringoscopia y la intuba-
ción de pacientes delgados y obesos si se sigue el sencillo, pero
importante, planteamiento clínico de prestar la debida atención a
la colocación del paciente antes de la inducción de la anestesia
general. Una posición adecuada desempeña un papel esencial para
que se den las condiciones óptimas de introducción de un tubo
endotraqueal bajo visión directa.
Se han llevado a cabo estudios destinados a determinar la
incidencia de la laringoscopia o la intubación difíciles en pacientes
obesos, observándose en ellos resultados heterogéneos. En un
estudio se apreció una asociación entre la clasificación orofaríngea
de Mallampati y el IMC como factor de predicción de dificultades
en la laringoscopi Durante la laringoscopia, las cabezas de los
pacientes se colocaron en la posición de olfateo óptima, con inde-
pendencia del IMC. En un estudio realizado exclusivamente con
pacientes obesos no se observó que el IMC se asociara a dificulta-
des de intubació . Un índice de Mallampati elevado se identificó
como factor pronóstico de «problemas de intubación potenciales»,
aunque la intubación por laringoscopia directa resultó satisfactoria
en 99 de 100 pacientes estudiados. A todos los pacientes se les
colocaron almohadas o toallas bajo los hombros, manteniendo la
cabeza elevada y el cuello en extensión. Otro grupo estudió pacien-
tes tanto delgados como obesos, y apreció que unos índices de
Mallampati de III o IV eran los únicos factores de riesgo indepen-
dientes para intubación difícil en el grupo de los obeso Los
autores demostraron que el índice de Mallampati presenta una
especificidad escasa y una valor pronóstico positivo bajo para intu-
bación difícil (69% y 29%, respectivamente). Llegaron a la conclu-
sión de que la intubación resultaba más difícil en pacientes obesos.
Durante la intubación, los pacientes se colocaron en posición
semiincorporada (cabecero elevado 30 grados), con la cabeza en
posición de olfateo. En otro estudio se recurrió a la ecografía para
cuantificar la cantidad de partes blandas entre la piel y la cara
anterior de la tráquea a la altura de las cuerdas vocale Los autores
evaluaron también las vías respiratorias midiendo la distancia tiro-
mentoniana, la apertura de la boca, el grado de movilidad del
cuello, el índice de Mallampati, el perímetro del cuello y la presen-
cia de AOS. Se constató que sólo la abundancia de partes blandas
pretraqueales, evaluada mediante ecografia, y el perímetro del
cuello eran factores pronósticos de intubación difícil mediante una
laringoscopia realizada con los pacientes en posición de olfateo. En
este sentido, se llevó a cabo un metaanálisis de 35 estudios desti-
nado a determinar la precisión diagnóstica de las pruebas previas
a la inducción para predecir la intubación difícil en pacientes sin
patología de las vías respiratoria . La incidencia de intubación
difícil en los pacientes obesos fue el triple de la registrada en la
población no obesa. Ello podría ser consecuencia de la colocación
subóptima de los pacientes, que no fue descrita con claridad en
ninguno de los estudios precedentes, incluyendo la posición «en
rampa» (ramped, del acrónimo inglés ramp= rapid airway mana-
gement positioner), con la parte superior del cuerpo y la cabeza
elevadas para alinear horizontalmente el oído y el esternón, la cual
se ha demostrado que mejora la visión laringoscópic Collins y
cols. estudiaron un grupo de pacientes con obesidad mórbida a los
que se les asignaron posiciones de olfateo o en rampa para contro-
lar las vías respiratorias. El estudio demostró una diferencia esta-
dísticamente significativa en la visión laríngea, siendo la posición
en rampa la que proporcionaba una visión de mayor calidad.
En función de las evidencias deducidas de ensayos contro-
lados y aleatorizados y de otras fuentes bibliográficas sobre el
control de las vías respiratorias en pacientes obesos, los pacientes
pueden ser intubados sin esfuerzo mediante laringoscopia directa
si son colocados cuidadosamente en la posición en rampa. Debe
examinarse la presencia de signos objetivos habituales de intuba-
ción difícil potencial, como una apertura escasa de la boca, dientes
grandes y sobresalientes, una movilidad del cuello limitada y
retrognatia. Técnicas alternativas para controlar las vías respirato-
rias, como la laringoscopia directa con anestesia tópica y una seda-
ción leve y con el paciente despierto, pueden emplearse para evaluar
la visión laringoscópica a la hora de decidir si se ha de proceder
con anestesia general o con una intubación fibróptica con el
paciente despierto y sedado. Lógicamente, ha de tenerse a mano el
equipo para lograr un acceso urgente a las vías respiratorias, como
mascarillas laríngeas y un fibrobroncoscopio óptico.
Otra área que requiere una atención específica durante el
período perioperatorio es la fisiología pulmonar del paciente obeso.
Ésta resulta especialmente importante para valorar las técnicas des-
tinadas amantener la oxigenación y el volumen pulmonar. En primer
lugar, los pacientes obesos presentan múltiples anomalías pulmona-
res, como disminución de la capacidad vital, de la capacidad inspi-
ratoria, del volumende reserva espiratoria y de la capacidad funcional
residual. En segundo lugar, la capacidad de cierre en personas obesas
es cercana o coincidente con la respiración corriente, en especial en
decúbito supino o tumbado. Como consecuencia de la fisiología
subyacente, es probable que un paciente obeso experimente una
rápida desaturación de oxígeno, sobre todo durante períodos de
apnea, como sucede en la inducción de la anestesia general. A lo largo
de la anestesia los pacientes pueden seguir dejando de reclutar uni-
dades de intercambio gaseos Se han estudiado diversas manio-
bras destinadas a preservar la oxigenación y mantener el volumen
pulmonar de manera específica en la población obesa.
En un estudio sobre la velocidad de desarrollo de hipoxemia
durante la apnea, a los pacientes se les administró oxígeno al 100%
con mascarilla facial con el fin de conseguir la desnitrogenación
antes de la inducción de la anestesia genera El período apneico
se mantuvo tras la inducción, hasta que la Spo2 disminuyó hasta el
90%. Los pacientes obesos alcanzaron el punto de valoración en
menos de 3 minutos, mientras que los que presentaban un IMC
normal lo hicieron en 6 minutos. Entre las medidas a adoptar para
prevenir la formación de atelectasias y la desaturación durante la
inducción de la anestesia general en obesos está la aplicación de
CPAP durante la preoxigenació la aplicación de presión
teleespiratoria positiva (PEEP) con mascarilla y la ventilación
mecánica tras la inducció . La aplicación de CPAP a presiones de
10 cmH2O durante la preoxigenación en posición de decúbito
supino logró una Pao2 más elevada después de la intubación y
redujo el número de atelectasia La combinación de CPAP
durante la preoxigenación y de PEEP o ventilación mecánica tras
la inducción, aumentó sustancialmente la duración de la apnea no
hipoxémica, desde 2 minutos, en controles sin CPAP o PEEP, a 3 mi­
nutos. No obstante, el uso de CPAP, a una presión de 7,5 cmH2O
durante 3 minutos de preoxigenación en decúbito supino, no mo-
dificó el tiempo necesario para que los pacientes obesos redujeran la
Spo2 al 90 La preoxigenación con elevación de la cabeza en 25
grados (inclinada hacia atrás), a diferencia de la posición de decú-
bito supino sin presión positiva en las vías respiratorias, aumentó
el tiempo necesario para que los pacientes obesos se desaturasen
hasta una Spo2 del 92 . Los pacientes con la cabeza levantada
presentaban una Pao2 significativamente más alta tras la preoxige-
nación, justo antes de la inducción. El defecto en el intercambio de
gases asociado a la obesidad dependía del índice cintura-cadera,
que da una referencia de la distribución de tejido adiposo que
rodea el tóra Este estudio demostró también que los varones con
1864 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV