Miller Anestesia

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obesidad mórbida tienen una mayor probabilidad que las mujeres
con obesidad mórbida de presentar un deterioro del intercambio
gaseoso pulmonar. En un estudio en el que se valoró la relación
entre la colocación del paciente y el desarrollo de hipoxemia en
obesos durante la apnea tras la inducción de la anestesia y la intu-
bación, los pacientes fueron ventilados con una mezcla de oxígeno
y aire al 50% durante 5 minutos antes de desconectar el circuito de
ventilació La apnea continuó hasta que la Spo2 se redujo al 92%,
momento en el que se restableció la ventilación. Los pacientes en
posición de decúbito supino alcanzaron el valor deseado en 2 mi-
nutos, mientras que tardaron 30 segundos más cuando estaban en
decúbito supino con el dorso elevado 30 grados y 1 minuto más
cuando se utilizó la posición de Trendelenburg invertida a 30 gra-
dos. Se constató, además, que el uso de esta posición de Trendelen-
burg invertida en pacientes obesos que van a someterse a cirugía
bariátrica reduce la diferencia de oxígeno alveoloarterial y aumenta
la distensibilidad ventilatoria total, disminuyendo la presión
máxima y de meseta, en comparación con los valores registrados
en posición supin Se ha demostrado, por otra parte, que la ca-
pacidad vital bajo anestesia general se reduce en mayor medida en
pacientes obesos que en personas de peso normal
Se han sometido a estudio diversas maniobras intraoperato-
rias destinadas a mantener el volumen pulmonar y la oxigenación.
El aumento del volumen corriente desde 13 a 22ml/kg en pacientes
obesos ventilados bajo anestesia general no mejoró el defecto en el
intercambio gaseoso, aunque sí aumentó la presión en las vías
respiratoria La aplicación de una PEEP de 10 cmH 2O ha demos-
trado ser más eficaz en pacientes obesos para mejorar la mecánica
ventilatoria, aumentando la Pao2 y reduciendo la diferencia de
oxígeno alveoloarterial durante la anestesia general con bloqueo
neuromuscula En las técnicas laparoscópicas, el neumoperito-
neo aumenta la resistencia pulmonar y reduce la distensibilidad
pulmonar dinámic Durante la aplicación del neumoperitoneo,
la modificación de la posición corporal, del volumen corriente y
de la frecuencia respiratoria no tienen efecto sobre la diferencia de
oxígeno alveoloarterial en pacientes obeso En el transcurso de
la técnica de neumoperitoneo para cirugía bariátrica laparoscópica,
se ha demostrado que el reclutamiento alveolar mediante una insu-
flación pulmonar sostenida repetida de hasta 50 cmH2 O, seguido
de ventilación mecánica con PEEP de 12 cmH2O, logra aumentar
la Pao2 intraoperatoria, aunque con el riesgo de inducir una hipo-
tensión que puede precisar de la administración de vasopresore
En un intento de optimizar la PEEP en pacientes obesos sometidos
a cirugía de BGL, se mantuvo una capacidad funcional residual
normal con una PEEP de 15±1 cmH2O. Para evitar el compromiso
hemodinámico inducido por PEEP se procedió a infundir expan-
sores del volumen intravascula
En resumen, no se ha determinado con claridad la posición
más favorable en la que deben colocarse los pacientes obesos ni la
magnitud óptima de PEEP durante la preoxigenación, la inducción
de la anestesia o la fase intraoperatoria. Por otro lado, tampoco se
ha analizado suficientemente la aplicación de modalidades de ven-
tilación no invasivas, como el soporte de presión o la presión bifá-
sica positiva (BIPAP) en las vías respiratorias mediante mascarilla
para la preoxigenación, la inducción y el mantenimiento de la anes-
tesia para mantener la oxigenación y la mecánica ventilatoria en
pacientes obesos. Tampoco se ha establecido la posición ideal del pa­
ciente, el uso de PEEP o modalidades de ventilación especiales justo
antes del despertar y la extubación para mantener la función pul-
monar y el intercambio gaseoso después de dicha extubación. Hasta
la fecha no se han publicado directrices sobre el mantenimiento de
la oxigenación y la mecánica ventilatoria en pacientes obesos que
van a someterse a anestesia general. En consecuencia, y a la vista de
las cuestiones referidas al control de las vías respiratorias aquí ex-
puestas, así como de las indicaciones sobre oxigenación, volumen
pulmonar y mecánica ventilatoria para personas obesas, el personal
encargado de la administración de anestesia debe colocar al pa-
ciente de modo que se cubran los objetivos de obtener la mejor
visión laringoscópica posible para facilitar la intubación endotra-
queal, estableciendo a la vez las condiciones óptimas para la oxige-
nación y la preservación de la función mecánica pulmonar.
La práctica habitual en nuestro centro es que los pacientes
obesos sean colocados al principio en una posición en rampa, para
posteriormente pasar, si es necesario, a una posición de Trendelenburg
invertida, a fin de conseguir una inclinación del tórax de 25-30 grados
antes de la preoxigenación. A continuación, los pacientes son preoxi-
genados durante 3-5 minutos con oxígeno al 100% mediante presión
positiva. Para pacientes con tratamiento de CPAP domiciliario de la
AOS, utilizamos CPAP o ventilación con soporte de presión a través
de la mascarilla, con valores de presión idénticos a los utilizados en el
domicilio. También puede resultar apropiada la CPAP a una presión
de 8-10cmH2O. Después de la inducción parece razonable mantener
una PEEP intraoperatoria de 10-12cmH2O, vigilando cualquier
posible episodio de hipotensión. Por último, si la posición del paciente
debe ser modificada intraoperatoriamente, ha de volver a ser colocado
con la cabeza elevada antes de despertarlo y extubarlo.
Durante la preparación para el despertar de la anestesia, el
bloqueo neuromuscular debe ser antagonizado por completo antes
de la extubación. Dado que los nuevos equipos de anestesia cuentan
muchas veces con una modalidad de ventilación con soporte de
presión, el paciente bariátrico puede ser mantenido con este tipo
de ventilación durante el despertar, tan pronto como se restablezca
la ventilación espontánea. Una vez recuperada la fuerza muscular
adecuada, puesta de manifiesto por una contracción tetánica man-
tenida con el neuroestimulador y sosteniendo la cabeza elevada
durante 5 segundos, el paciente despierto que obedezca órdenes
está en condiciones de ser extubado con seguridad. Se puede aplicar
de inmediato presión de soporte o CPAP con mascarilla facial, tal
como se hizo durante la preoxigenación antes de la inducción de
la anestesia. Existen diversos dispositivos para administrar CPAP
durante el traslado del paciente desde el quirófano. Nosotros apli-
camos CPAP durante la recuperación, en especial en los pacientes
que ya la reciben como tratamiento de la AOS.
Fármacos anestésicos y dosificación
Se sabe que determinados fármacos anestésicos como los opiáceos,
el propofol y las benzodiazepinas, inducen respuestas exageradas
en los pacientes con AOS. Estos medicamentos pueden reducir el
tono muscular faríngeo, esencial para que se mantenga la per-
meabilidad de las vías respiratoria . Se sabe también que los
fármacos volátiles disminuyen la respuesta ventilatoria al dióxido
de carbono en un contexto de AOS, al menos en niños con hiper-
trofia amigdalina. En otro estudio pediátrico se demostró, además,
que niños intubados con respiración espontánea y antecedentes de
AOS presentaban depresión de la ventilación y que la mitad de los
participantes en él entraban en apnea con 0,5 mg/kg de fentanilo
intravenoso. Aunque son datos referidos a la bibliografía pediátrica,
parece aconsejable respetar los principios deducidos de este ensayo
para los pacientes obesos adultos, al menos hasta que no se demues-
tre lo contrario. Es recomendable, pues, emplear fármacos de acción
breve y que no depriman la ventilación, como el a 2-agonista dex-
medetomidina. Al menos en teoría, permitiría acelerar la recupe-
ración de la función respiratoria de base
Los anestésicos de uso más frecuente pueden dosificarse en
función del peso corporal total (PCT) o del IMC basado en la
liposolubilidad. En el pasado se consideraba que el IMC era una
interpretación del peso libre de grasa, lo que implicaba que podía
usarse como sustituto del peso corporal magro o, más bien, de la
Anestesia para la cirugía bariátrica 1865 54
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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