Miller Anestesia

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Durante el período intraoperatorio, el hecho de utilizar una
mesa apropiada para el peso del paciente es fundamental, dado que
las consecuencias de que la mesa no esté bien calibrada para ese
peso son potencialmente graves, tanto para el paciente como para
el equipo quirúrgico. Suele ser conveniente mantener al paciente
atado con correas durante la sedación y el sueño. También es reco-
mendable colocar una colchoneta moldeable bajo su cuerpo, para
evitar que resbale de la mesa de operaciones.
Es preferible que el tratamiento térmico en el quirófano se
realice con calentadores de aire forzado. Los reposabrazos deben
estar reforzados, de modo que los brazos y hombros del paciente
se mantengan en una posición anatómica. Si los brazos han de
quedar pegados a los costados del paciente es conveniente prote-
gerlos con una colchoneta o una férula almohadillada.
En ocasiones, las necesidades de fluidoterapia son superiores
a las previstas. Incluso en cirugías relativamente breves, de 2 o 3 ho­
ras, son necesarios hasta 4 o 5 litros de cristaloides para evitar
una necrosis tubular aguda renal. La hipovolemia, potencial induc-
tora de un estado prerrenal prolongado, puede prevenirse mediante
una hidratación adecuada. Datos retrospectivos del University of
Pittsburgh Medical Center indican que la insuficiencia renal aguda
primaria tras cirugía bariátrica se da en un 2% de los casos. Otros
factores predisponentes son un IMC superior a 50 kg/m2 , un tiempo
de intervención prolongado, los antecedentes de nefropatías y la
hipotensión intraoperatori
Tratamiento postoperatorio
Nuestra experiencia indica que es preferible que los pacientes bariá-
tricos permanezcan en una misma localización durante un tiempo
idóneo tras la cirugía. Ello facilita la prestación de cuidados de
enfermería especializados y de cuidados complementarios. Los
pacientes se mantienen con sus dispositivos de CPAP o de presión
positiva intermitente bifásica el mayor tiempo posible, recomen-
dándose también la monitorización de la Spo2 por pulsioximetría.
En el Hospital of the University of Pennsylvania, cuando se
observa que los pacientes presentan una vía respiratoria difícil, se
les coloca un brazalete que deben mantener durante toda la hospi-
talización, especificando el hecho. Debe colocarse en un lugar
visible en la habitación del paciente una nota del anestesiólogo
explicando la dificultad detectada y los medios utilizados para
asegurar la vía en el quirófano. Consideramos que esta información
extra puede resultar útil en caso de que, por cualquier motivo, sea
necesario intubar al paciente de urgencia.
Tratamiento de las complicaciones
Aunque la cirugía bariátrica se considera segura, no está exenta de
complicaciones potenciales. Los índices de mortalidad intrahospi-
talaria en casos de BGL y de DG abierta son del 0,27 y del 0,81%,
respectivamente, lo que supone una diferencia estadísticamente
significativ La mortalidad se asocia a la necesidad de reinter-
venir durante la misma hospitalización siendo la fuga intestinal
una complicación grave, responsable de la mayor parte de las
muertes Otros factores de riesgo son la insuficiencia cardíaca
congestiva y la insuficiencia renal.
La morbilidad registrada durante el período postoperatorio
intrahospitalario inmediato suele encuadrarse en una de las cuatro
categorías siguientes: complicaciones de la herida, gastrointestina-
les, pulmonares o cardiovasculares. En cada una de ellas, los índices
de complicación en pacientes sometidos a técnicas laparoscópicas
son sustancialmente inferiores a los registrados con la cirugía
abierta y oscilan del 1,35% (complicaciones de la herida) al 4,52%
(complicaciones gastrointestinales) tras BGL, y entre el 1,98%(comp­
licaciones de la herida) y el 5,33% (complicaciones gastrointestina-
les) tras la DG abiert
Las complicaciones más frecuentes que requieren reinter-
vención son la hemorragia intraabdominal postoperatoria, las
fugas anastomóticas, la dehiscencia de la línea de sutura, la obs-
trucción del intestino delgado y la infección de la herida profunda
y todas ellas exigen la realización de una anestesia
general para repetir la laparotomía. A pesar del tratamiento profi-
láctico, es posible que se registren casos de trombosis venosa pro-
funda y de embolia pulmonar, cuadros que también requieren de
anestesia para la implantación de un dispositivo de filtro de la vena
cava inferior.
En todos los casos en los que se hace necesaria la reinter-
vención poco después de la operación bariátrica original, resulta
prudente revisar los registros de anestesia. Debe prestarse especial
atención a la documentación sobre la colocación del paciente y a la
técnica utilizada para el abordaje de las vías respiratorias durante
la anestesia anterior. Los pacientes pueden estar hipovolémicos por
pérdidas sanguíneas, una hidratación inadecuada, vasodilatación
o pérdidas insensibles de líquidos asociadas a fiebre e infección. Es
importante, asimismo, evaluar los riesgos adicionales o nuevos de
aspiración del contenido gástrico. La aspiración puede deberse a
un íleo postoperatorio, obstrucción del intestino delgado o a la
creación quirúrgica de un asa de derivación gástrica en Y de Roux
que excluya al píloro como elemento de protección ante el reflujo
del contenido intestinal. La descompresión de la bolsa gástrica en
pacientes que van a someterse a cirugía para aliviar una obstruc-
ción del intestino delgado puede lograrse mediante la introducción
cuidadosa de una sonda nasogástrica u orogástrica que se coloca
en el quirófano, justo antes de la inducción de la anestesia general.
Dado que ello puede aumentar el riesgo de dañar una línea de
sutura anastomótica competente y reciente, ha de favorecerse la
comunicación entre el anestesiólogo y el cirujano, de modo que se
evalúen los riesgos y los beneficios de la maniobra. Durante la
laparotomía puede repararse cualquier perforación que se pro-
Anestesia para la cirugía bariátrica 1867 54
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 54-5Complicaciones específicas e inespecíficas
Todas las cirugías Banda gástrica Y de Roux
Precoces Hemorragia
Infección
Deshidratación
Peritonitis
Obstrucción
intestinal
Perforación
Neumonía
TVP/EP
Muerte
Deslizamiento
de la banda
Funcionamiento
defectuoso de
la banda
Infección en la
localización de
la banda
Fuga anastomótica
Tardías Colelitiasis
Colecistitis
Dilatación de la bolsa
ERGE/disfagia
Herniación en el foco
quirúrgico
Problemas
nutricionales
Carencias de
vitaminas
liposolubles, sobre
todo vitamina B12
Anorexia
Deslizamiento
de la banda
Funcionamiento
defectuoso de
la banda
Infección en la
localización de
la banda
Obstrucción del
intestino delgado
Úlceras marginales
Pancreatitis
Estenosis
EP, embolia pulmonar; ERGE, enfermedad de reflujo gastroesofágico; TVP, trombosis
venosa profunda.