Miller Anestesia

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mortalidad quirúrgica extremadamente baja, aunque los índices de
reintervención por problemas menores no son desdeñable .
Técnicas malabsortivas
El objetivo quirúrgico de las técnicas malabsortivas es inducir la
pérdida de peso mediante restricción gástrica y malabsorción de
nutrientes. Históricamente, las primeras técnicas quirúrgicas se
basaban en la creación de una derivación yeyunoileal larga. Los
pacientes conseguían una reducción notable del peso que, no obs-
tante, iba acompañada de una incidencia inaceptable demalabsorción
vitamínica y proteica grave, osteoporosis e insuficiencia hepática.
Actualmente, la derivación gástrica (DG) y la
derivación biliopancreática (DBP) son las dos técnicas malabsor-
tivas más empleadas, y ambas han demostrado ser seguras y efica-
ce La DG es más habitual que la DBP y se considera la más
segura de las dos técnicas malabsortivas. La cirugía de DG consiste
en la creación de una bolsa gástrica pequeña mediante grapado o
la colocación de una banda en el estómago, lo que determina la
formación de un elemento de restricción gástrica. El procedimiento
también implica la creación de una anastomosis en Y de Roux, en
la que la bolsa gástrica pequeña se conecta directamente con la
porción media del yeyun . El recorrido del alimento a través del
tracto gastrointestinal elude, pues, el paso por el estómago rema-
nente y la porción superior del duodeno, Esta técnica puede reali-
zarse con una incisión de laparotomía o utilizando técnicas
laparoscópicas Aunque la DG se considera segura, la mortalidad
perioperatoria asociada a ella es superior a la registrada para la
BG Por otra parte, hay ciertas complicaciones importantes a
largo plazo, como déficit de vitamina B12, anemia, hernia de la
incisión, colelitiasis y dehiscencia de la línea de grapado, que se dan
con una frecuencia significativa. A menudo se procede a practicar
una colecistectomía simultánea para prevenir posibles colelitiasis
en el futur La DBP es también una forma de reconstrucción de
la anatomía alimentaria con una DG en Y de Roux, en la que el
segmento intestinal derivado comprende la porción del duodeno
que incluye el punto de entrada de las secreciones biliares y pan-
creáticas. Esta técnica permite que el intestino derivado quede
expuesto a la bilis y los jugos pancreáticos. El antro se reseca para
evitar la úlcera péptica y la ingesta de alimento se ve afectada sólo
de forma limitada. El elemento esencial de esta operación es la
división del intestino delgado a lo largo de su longitud media,
anastomosando el extremo distal del asa alimentaria a un rema-
nente gástrico sustancial. El asa biliopancreática más proximal se
anastomosa al asa alimentaria a unos 50 cm de la válvula ileocecal.
Después de someterse a DG o a DBP para perder peso, los pacientes
requieren un seguimiento durante toda su vida y en ocasiones
necesitan reposición de micronutrientes a largo plazo.
Beneficios para la salud de la cirugía
bariátrica
Los dos medios más importantes de valorar el éxito de la cirugía
bariátrica son la consecución de la pérdida de peso y la resolución
de las patologías comórbidas. Los principales efectos de las opera-
ciones bariátricas han sido bien resumidos en dos metaanálisis
publicado . El promedio de la pérdida absoluta de peso con
DBP era 46,4 kg, 43,5 kg con DG, 39,8 kg con GBV y 28,6 kg con
banda gástrica. Tales valores son muy superiores a los que pueden
alcanzarse mediante métodos no quirúrgicos y se aproximan
mucho más a los niveles deseados y esperados por los pacientes. El
mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso lograda puede,
además, prolongarse durante más de una década.
También se ha evaluado la mejora de las patologías comór-
bidas asociadas a la obesidad y el síndrome metabólic . La
diabetes mejoró en más del 85% de los pacientes y remitió por
completo en más del 75% (98,9% con DBP, 87,3% con DG, 71,6%
con GBV y 47,9% con banda gástrica). La resolución de la diabetes
tras la cirugía guarda una relación inversa con la duración preope-
ratoria de la enfermedad y se produce con mayor frecuencia en
pacientes que controlaban la patología con antidiabéticos orales.
Ello destaca el aspecto endocrinológico del tratamiento quirúrgico
de la obesidad, en especial considerando que la escasa mejora del
tratamiento de la diabetes generada por una pérdida de peso de
origen no quirúrgico va acompañada de recidiva de la enfermedad
en casi el 100% de los casos en los 5 años siguientes. Los efectos de
la cirugía sobre la hiperlipidemia son semejantes. Aproximada-
mente el 70% del total de pacientes experimentó mejoría, con
cambios importantes, intermedios o menores, tras DBP, DG y
banda gástrica, respectivamente. La hipertensión remitió por com-
pleto en más del 60% de los pacientes y mejoró en más del 18%.
Los efectos posquirúrgicos sobre la hipertensión fueron mayores
tras DBP (83%), intermedios tras DG (67,5%) y GBV (69%) y bajos
tras las bandas gástricas (43%). La remisión del SAHOS parece ser
independiente de la técnica de la cirugía bariátrica empleada y se
produce en el 85,7% del total de pacientes. También se ha consta-
tado una mejoría posquirúrgica de otras patologías comórbidas,
como la infiltración grasa del hígado, la disfunción respiratoria y
1862 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 54-3Derivación gástrica en Y de Roux. Parte del estómago se
separa del resto para crear una pequeña bolsa. Ésta se conecta a una
porción inferior del intestino delgado con un fragmento del mismo,
formando una especie de Y. Como consecuencia, se derivan porciones
del estómago y el intestino delgado. No obstante, los jugos digestivos
(ácidos biliares y enzimas pancreáticas) aún pueden mezclarse con el
alimento para que el organismo absorba vitaminas y minerales,
reduciendo el riesgo de carencias nutricionales.