Miller Anestesia

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apneicos que se dan en el SAHOS son parte de un ciclo de acon-
tecimientos que afectan al despertar durante la fase del sueño de
movimientos oculares rápidos (REM, por sus siglas inglesas) y a la
desaturación de oxihemoglobina. El sistema nervioso simpático se
activa cuando los pacientes con AOS no tratada experimentan
episodios cíclicos de hipoxia y reoxigenación. Esta activación da
lugar a niveles elevados de citocinas proinflamatorias y potencial
estrés oxidativo del endotelio vascular, lo que a su vez induce un
estado inflamatorio más pronunciado en pacientes obesos afecta-
dos de AOS Los pacientes con SAHOS presentan elevación de los
valores de numerosos mediadores inflamatorios, como IL-6, pro-
teína C reactiva, leptina, TNF-a, IL-1, especies de oxígeno reactivo,
y moléculas de adhesión como la molécula de adhesión intracelu-
lar-1 (ICAM-1) y la molécula de adhesión celular vascular 1
(VCAM-1 Así pues, la obesidad, el síndrome metabólico y el
SAHOS son patologías interrelacionadas que alteran significativa-
mente el perfil inflamatorio del paciente y conllevan múltiples
riesgos para la salud, en especial cardiovasculares y respiratorios.
Tratamiento no quirúrgico
de la obesidad
Los objetivos principales del tratamiento no quirúrgico de la obe-
sidad son la pérdida de peso, el tratamiento de las anomalías aso-
ciadas al síndrome metabólico y la prevención de incidentes
relacionados con la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular.
El tratamiento del síndrome metabólico debe plantearse sobre la
base de un abordaje intensivo y multimodal, que actúe de forma
simultánea sobre las numerosas anomalías y factores de riesgo
coexistentes vinculados al síndrom Un tratamiento inicial ade-
cuado de la obesidad y el síndrome metabólico debe centrarse en
cambios terapéuticos del estilo de vida, tales como una modifica-
ción de la dieta, pérdida de peso, actividad física y abandono del
consumo de tabaco. La finalidad de esta estrategia es mejorar la
salud global, que es la razón primordial por la que se recomienda
perder peso. Es importante, pues, vigilar los efectos del tratamiento
sobre los factores de riesgo y las patologías comórbidas. El éxito
debería reflejarse en una menor necesidad de tratamiento de otras
enfermedades coexistentes.
La finalidad de la pérdida de peso mediante cambios en el
estilo de vida no es la consecución del peso corporal ideal (PCI) o
normal. Incluso una pérdida de peso escasa, del orden del 5-10%,
puede reportar una mejora inicial de patologías comórbidas, como
diabetes, dislipidemia e hipertensión, al disminuir los niveles de
colesterol total y triglicéridos, aumentar el colesterol HDL (C-HDL)
y reducir la presión arterial, la glucosa sanguínea y la resistencia a
la insulin . Las pautas recomendadas para el tratamiento de la
obesidad hacen hincapié en la necesidad de reducir el peso a través
de cambios conductuales destinados a reducir la ingesta calórica y
aumentar la actividad física. Las dietas con reducción de energía
son más eficaces y saludables de cara a la pérdida de peso a largo
plazo. El mantenimiento a largo plazo de cualquier pérdida de peso
que se consiga se logra más eficazmente con la inclusión de ejerci-
cio regular como base para el régimen de disminución del peso.
Ese ejercicio regular mejora diversos factores de riesgo asociados
a la obesidad y el síndrome metabólic Las recomendaciones
estándar a este respecto son de un mínimo de 30 minutos diarios
de ejercicio de intensidad moderada, que resulta un enfoque prác-
tico fácil de cumplir. Los objetivos más ambiciosos son más apro-
piados para personas con obesidad importante que tengan previsto
someterse a intervenciones quirúrgicas. Incluso con cirugía, el PCI
es muy difícil de alcanzar, no siendo infrecuente que, después de
varios años de estancamiento del peso, se registren nuevas ganan-
cias. En algunos pacientes, especialmente con patologías comórbi-
das graves, puede plantearse como objetivo más razonable la simple
prevención de ganancias de peso adicionales.
Más allá de los efectos beneficiosos de los cambios en el estilo
de vida, en ocasiones son necesarias intervenciones específicas para
tratar la dislipidemia y la hipertensión asociadas a la obesidad y el
síndrome metabólic Habitualmente, los pacientes con síndrome
metabólico presentan niveles elevados de triglicéridos y cifras bajas
de C-HDL. Muchos pacientes reciben vastatinas como tratamiento
de elección cuando los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja
densidad (C-LDL) son excesivos. Se ha demostrado que las vasta-
tinas disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacien-
tes con diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. La ezetimiba, que
inhibe selectivamente la absorción intestinal de colesterol, puede
combinarse con el tratamiento a base de vastatinas, llegando a
reducir los niveles de C-LDL en un 15-20% adicional. Por su parte,
los fibratos reducen eficazmente los niveles de triglicéridos y
aumentan los de C-HDL. Asimismo disminuyen moderadamente
los de C-LDL, aunque, al combinarse con vastatinas, pueden incre-
mentar el riesgo de miopatía. Los ácidos grasos omega-3 disminu-
yen los triglicéridos y mejoran la resistencia a la insulina en
pacientes con síndrome metabólico. Amenudo se emplean en com-
binación con otros hipolipidemiantes. El ácido nicotínico es muy
eficaz para elevar las cifras de C-HDL en casos de síndrome meta-
bólico y reducen la concentración de partículas LDL pequeñas
densas, así como los niveles séricos de lipoproteína (a
La restricción de sal en la dieta y los cambios terapéuticos
del estilo de vida son los principales medios de abordar la hiper-
tensión en la obesidad y el síndrome metabólico. Los pacientes con
una presión arterial superior a 140/90 mmHg requieren tratamiento
farmacológico antihipertensivo. A este respecto no hay un fármaco
que se recomiende como primera opción, por lo que suele ser
necesario recurrir a varios antihipertensivos. Un porcentaje consi-
derable de la reducción del riesgo con tratamiento antihipertensivo
es consecuencia exclusivamente de la bajada de la presión arterial.
El tratamiento de la resistencia a la insulina y la hipergluce-
mia en pacientes con síndrome metabólico, diabetes tipo 2 y obe-
sidad suele basarse en hipogluceminantes orale Se dispone de
diferentes grupos de fármacos (y distintos fármacos dentro de cada
grupo) que actúan contra la hipoglucemia a través de varios meca-
nismos de acción. Entre ellos están los inhibidores de la a -gluco-
sidasa, las sulfonilureas, las meglitinidas, los derivados de la
d-fenilalanina, las biguanidas y las tiazolidinediona Entre los
condicionantes anestésicos está la necesidad de evaluar y tratar los
niveles anómalos de glucosa en el perioperatorio, con especial
cuidado en el uso de insulina en pacientes que presenten resistencia
a la misma y dejen de tomar la medicación oral temporalmente. En
la actualidad existen dudas importantes en lo que respecta al tra-
tamiento anestésico de pacientes que están siendo tratados con
metformina, debido al potencial desarrollo postoperatorio de aci-
dosis láctica. Ello ha hecho que algunos médicos cancelen o retra-
sen de rutina las intervenciones quirúrgicas cuando se ha tomado
metformina en las 48 previas a la cirugía programada. Sin embargo,
otros optan por mantener el tratamiento con metformina antes y
después de la cirugía, sin interrupción cuando es posible. Datos
recientes señalan, de hecho, que los pacientes que toman metfor-
mina presentan un riesgo de complicaciones menor. En consecuen-
cia, parece que el fármaco puede utilizarse de forma segura en el
período perioperatori .
Los pacientes con síndrome metabólico y obesidad también
pueden ser tratados con antiagregantes plaquetarios. La American
Heart Association recomienda actualmente la administración de
ácido acetilsalicílico en dosis bajas como prevención primaria en
pacientes con síndrome metabólico cuyo riesgo de enfermedad
vascular a 10 años sea del 10% o más, según la puntuación de riesgo
de Framingham.
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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