Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía bariátrica 1857 54
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
Los pacientes con síndrome metabólico presentan un riesgo
mayor de enfermedad cardiovascular y de muerte por cualquier
etiología. El síndrome incrementa asimismo el riesgo de diabetes
tipo 2, que constituye por sí misma un riesgo notable para enfer-
medad aterosclerótica y puede considerarse como equivalente de
cardiopatía coronari El síndrome metabólico se relaciona igual-
mente con otras muchas afecciones, tales como síndrome del ovario
poliquístico, hepatopatía grasa no alcohólica, colelitiasis, trastornos
del sueño, impotencia sexual y ciertos cánceres, lo que implica un
alto grado de solapamiento con respecto a la obesidad en lo que
respecta a las patologías comórbidas incluidas en la .
Los procesos inflamatorios parecen desempeñar un papel
importante en el síndrome metabólic El tejido adiposo tiene dos
funciones principales: almacenamiento y liberación de ácidos
grasos ricos en energía y secreción de proteínas imprescindibles
para la regulación endocrina y autocrina del metabolismo energé-
tico. Los adipocitos ejercen sus efectos metabólicos mediante la
liberación de ácidos grasos, que se ve potenciada por la presencia
de catecolaminas, la liberación de glucocorticoides, el aumento de
la actividad de los receptores b-agonistas y la reducción de las
reservas de lípidos mediada por insulina. El tejido adiposo visceral
se ha identificado como una fuente importante de citocinas proin-
flamatorias, tales como el factor de necrosis tumoral a (TNF- a) y
la interleucina 6 (IL-6), así como de citocinas antiinflamatorias, como
la adiponectina. Es probable que los niveles aumentados de citoci-
nas proinflamatorias contribuyan al desarrollo de resistencia a la
insulina. El proceso se produce fundamentalmente por la obstruc-
ción de la señalización de la insulina y por contribución de la
regulación a la baja del receptor g activado por proliferadores de
peroxisomas, de suma importancia para la regulación de la diferen-
ciación y el control de los adipocitos. Por otra parte, la resistencia a
la insulina induce en ocasiones inflamación por disminución de los
efectos antiinflamatorios de la insulina. Por último, el estrés oxida-
tivo aumenta con la obesidad, en buena medida como consecuencia
de la excesiva ingesta de macronutrientes y del aumento paralelo
del índice metabólico. Estos factores contribuyen también al desa-
rrollo de la respuesta inflamatoria que se percibe en la obesida .
Las citocinas (sobre todo la IL-6 y el TNF-a ) y las adipoci-
nas (leptina, adiponectina, resistina derivada de tejido adiposo)
son los dos grupos principales de proteínas inflamatorias produ-
cidas y liberadas por el tejido adiposo u otros tejidos a él asocia-
do El suero y el tejido adiposo obtenido de personas obesas
presenta constantemente niveles elevados de IL-6 y TNF-a , y los
valores circulantes de IL-6 están asimismo elevados en personas
Cuadro 54-1Características asociadas al síndrome metabólico
Obesidad abdominal.
Dislipidemia aterogénica (TG, C-HDL↓, ApoB, partículas de
LDL pequeñas).
Presión arterial elevada.
Resistencia a la insulina con o sin intolerancia a la glucosa.
Estado proinflamatorio (PCRas).
Estado protrombótico (PAI-1, FIB ↓).
Otros (disfunción endotelial, microalbuminuria, síndrome de
ovario poliquístico, hipoandrogenismo, hepatopatía grasa no
alcohólica, hiperuricemia).
ApoB, apolipoproteína B; C-HDL, colesterol de lipoproteínas de alta
densidad; FIB, fibrinógeno; LDL, lipoproteínas de baja densidad; PAI,
inhibidor del activador del plasminógeno; PCRas, proteína C reactiva
de alta sensibilidad; TG, triglicéridos.
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Tabla 54-3Riesgos para la salud asociados al aumento del índice de masa
corporal
Síndrome
metabólico
El 30% de las personas de mediana edad en los países
desarrollados presenta rasgos de síndrome metabólico
Diabetes tipo 2 El 90% de los diabéticos de tipo 2 presentan un
IMC > 23 kg/m2
Hipertensión El riesgo de padecerla se quintuplica en obesos
El 66% de los casos de hipertensión se relaciona con
exceso de peso
El 85% de los casos de hipertensión se asocia a un
IMC > 25 kg/m2
Arteriopatía
coronaria
e ictus
Riesgo de arteriopatía coronaria aumentado del orden
de 3,6 por cada unidad de IMC
La dislipidemia se desarrolla progresivamente a medida
que el IMC aumenta desde 21 kg/m2 con aumento de las
partículas pequeñas de lipoproteínas de baja densidad
El 70% de las mujeres obesas con hipertensión presenta
hipertrofia ventricular izquierda
La obesidad contribuye al desarrollo de insuficiencia
cardíaca en más del 10% de los casos
El sobrepeso y la obesidad con hipertensión se asocian a
un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular
isquémico
Efectos
respiratorios
Un perímetro de cuello> 43 cm en los varones y> 40,5
en las mujeres se asocia a apnea obstructiva del
sueño, somnolencia diurna y desarrollo de
hipertensión pulmonar
Cáncer El 10% de las muertes por cáncer entre no fumadores se
relacionan con la obesidad (30% de los cánceres
endometriales)
Función
reproductiva
El 6% de los casos de infertilidad primaria en mujeres es
atribuible a la obesidad
Impotencia e infertilidad se asocian con frecuencia a
obesidad en varones
Artrosis Asociación frecuente en ancianos con peso corporal
aumentado: el riesgo de discapacidad atribuible a la
artrosis es igual al de cardiopatía y superior al de
cualquier otro trastorno médico propio de la edad
avanzada
Enfermedades
hepáticas y
de la vesícula
biliar
El sobrepeso y la obesidad se asocian a hepatopatía
grasa no alcohólica y EHNA; el 40% de pacientes con
EHNA son obesos y el 20% presenta dislipidemia
Riesgo triplicado de patología de vesícula biliar en
mujeres con un IMC > 32 kg/m2 ; septuplicado con un
IMC > 45 kg/m2
EHNA, esteatohepatitis no alcohólica; IMC, índice de masa corporal.
Tabla 54-4Criterios clínicos para el diagnóstico del síndrome metabólic
Criterios Valores definitorios
Obesidad abdominal Perímetro de cintura > 102 cm en
varones y > 88 cm en mujeres
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
Colesterol de lipoproteínas de alta
densidad
< 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl
en mujeres
Presión arterial ≥ 130/85 mmHg
Glucosa en ayunas ≥ 110 mg/dl
*Han de cumplirse tres de los cinco criterios.