Miller Anestesia

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Modificación del comportamiento
e intervenciones
Las intervenciones conductuales y la modificación del comporta-
miento son esenciales para que los pacientes obesos aprendan a
modificar sus hábitos alimentarios y de actividad física aprendidos,
de modo que puedan conseguir una pérdida de peso y mantenerla a
largo plaz Los aspectos clave de los programas conductuales inclu-
yen el establecimiento de objetivos autorregulados, educación nutri-
cional y del ejercicio, control de estímulos, resolución de problemas,
reestructuración cognitiva y prevención de recaídas. A menudo los
pacientes obtienen buenos resultados al ser derivados a programas
de pérdida de pesomultidisciplinares, que incorporan intervenciones
dietéticas, de actividad física y conductuales, dado que estos progra-
mas combinados permiten conseguir y mantener los mejores niveles
de pérdida de peso sin intervenciones farmacológicas ni quirúrgicas.
No obstante, es esencial identificar a los pacientes que presentan
trastornos de la alimentación o alteraciones psicológicas graves, con
el fin de que reciban el tratamiento psicológico o psiquiátrico ade-
cuado y puedan alcanzar una pérdida de peso significativa.
Farmacoterapia para la pérdida de peso
Las recomendaciones sobre farmacoterapia para tratar la obesidad
se centran en primera instancia en las modificaciones del estilo de
vida y la conducta como enfoque inicial de los programas de pérdida
de pes Los pacientes que no consiguen cumplir objetivos razona-
bles de pérdida de peso combinando medidas dietéticas y de ejerci-
cio pueden ser tratados farmacológicamente para poder llegar a
ellos. Son varios los medicamentos para perder peso aprobados por
la Food and Drug Administration (FDA) que se emplean como
tratamiento a largo plazo. Suelen administrarse como complemento
a las medidas dietéticas y de ejercicio a pacientes con un IMC de 30
o superior (≥ 27 para pacientes con factores de riesgo o patologías
comórbidas relacionados con la obesidad). En la práctica actual,
únicamente hay dos categorías de fármacos reductores de peso, los
supresores del apetito y los inhibidores de la lipasa, y sólo tres fár-
macos han sido aprobados para la indicación específica de perder
peso: la fentermina, la sibutramina y el orlista La fentermina, un
inhibidor de la recaptación adrenérgica, aumenta la señalización
adrenérgica en el sistema nervioso central y los tejidos periféricos.
Para favorecer la pérdida de peso, este fármaco disminuye el apetito
y la ingesta de alimento y aumenta el índice metabólico en reposo.
Entre sus efectos secundarios están la aparición de taquicardia e
hipertensión. La sibutramina es un fármaco adrenérgico y serotoni-
nérgico que suprime el apetito y aumenta la termogénesis. Induce
efectos secundarios como hipertensión, taquicardia, insomnio y
sequedad de boca. Está relativamente contraindicada en pacientes
que toman inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina,
debido al riesgo potencial de síndrome serotonínico. El orlistat, un
inhibidor de la lipasa, se une de forma reversible a la lipasa y previene
tanto la absorción como la digestión de determinadas grasas de la
dieta. Dado que también interfiere con la absorción de las vitaminas
liposolubles, los pacientes tratados con orlistat deben recibir suple-
mentos de vitaminas liposolubles A, D, E y K. Presenta efectos secun-
darios gastrointestinales significativos, como diarrea, esteatorrea,
flatulencia, incontinencia fecal y secreción rectal oleosa.
Medicamentos dietéticos
y a base de hierbas
En 2001 Allison y cols revisaron la literatura disponible sobre los
medicamentos dietéticos y la fitoterapia para tratar la obesidad. En
Estados Unidos, este tipo de productos se comercializan como
«suplementos alimenticios», por lo que quedan fuera del ámbito de
cobertura de la FDA. Aunque legalmente estos productos no pueden
publicitarse con el argumento de que sirven para tratar una enfer-
medad, sí pueden afirmar que disminuyen el riesgo de contraerla.
Según la citada revisión, son muchos los productos comer-
cializados como inductores de pérdida de peso. Entre ellos están el
quitosano, el picolinato de cromo, el ácido linoleico conjugado, los
alcaloides de efedra (ma huang y la especie vegetal Garcinia
cambogi . La mayoría de los informes referidos a estas sustancias
proceden de estudios de calidad dudosa, sin aleatorización, grupos
de control o procesos ciegos, lo que induce a poner en duda su
eficacia y seguridad. Los únicos estudios referidos a productos a
base de hierbas que han demostrado de forma coherente su eficacia
para lograr una pérdida de peso son los centrados en combinacio-
nes de efedrina y cafeín Farmacológicamente, ello resulta pre-
visible, dado que se sabe que la efedrina, un agonista adrenérgico,
tiene acciones supresoras del apetito y termogénicas. Por ello, el ma
huang, una fuente natural de alcaloides de efedra, se añade a
muchos, aunque no a todos, de los suplementos dietéticos comer-
cializados para perder peso. Está sobradamente demostrada la efi-
cacia de la efedrina para perder peso cuando se combina con
cafeína o ácido acetilsalicílico (o con ambos). Por desgracia, se han
comunicado numerosos casos de secuelas cardíacas y neurológicas,
entre las que se incluyen hipertensión, ictus, convulsiones e incluso
muert posiblemente relacionados con la falta de idoneidad de
las dosis en las preparaciones y la carencia de supervisión médica
en los pacientes que toman estos productos. En consecuencia, los
National Institutes of Health han prohibido la inclusión de tales
productos en los regímenes recomendados para perder peso.
Estimuladores eléctricos implantables
Los estimuladores gástricos implantables son dispositivos similares
a los marcapasos, implantados subcutáneamente, que estimulan
regiones situadas a lo largo de la curvatura menor del estómago. Se
han ensayado a lo largo de la última década, mostrando una leve
acción reductora del peso, con escasos efectos secundario . Se
han desarrollado diversos estudios en Europa y actualmente están
en marcha ensayos en Estados Unidos. En un estudio se documentó
una pérdida de exceso de peso del 25%, una mejora de la respuesta
en la prueba de tolerancia a la glucosa oral, una disminución de la
presión arterial y mejoría de los síntomas de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico, además de activar el tono parasimpático. En
los primeros 65 pacientes incluidos en este estudi y en 20 de los
incluidos en otro ensay , no se registraron efectos secundarios
significativos. La modificación de los niveles de grelina puede estar
implicada en los resultados positivos de estos dispositivos.
Tratamiento quirúrgico
de la obesidad
La obesidad en el adulto tiene su antecedente inmediato en la obe-
sidad infantil. Uno de los principales factores pronósticos de la obesi­
dad adulta lo constituyen, de hecho, los antecedentes de obesidad
infantil. Los niños que son grandes crecen hasta convertirse en
adultos grandes. En Estados Unidos, la obesidad pediátrica es por
desgracia el trastorno nutricional infantil más frecuente. La impor-
tante y creciente prevalencia de la obesidad en jóvenes es uno de los
elementos más graves de la actual epidemia de obesidad. No obstante,
el diagnóstico de obesidad pediátrica se establece habitualmente a
partir de los IMC, la edad y las gráficas clínicas de crecimiento
1860 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV