Miller Anestesia

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masa corporal magra, aproximada habitualmente al 120% del IMC.
La masa corporal magra es una buena aproximación al peso a
considerar para establecer la dosificación de los fármacos hidrófi-
los. Como cabría esperar, el volumen de distribución se ve modifi-
cado en pacientes obesos en lo que respecta a los fármacos lipófilos.
Entre los anestésicos habituales, ello resulta especialmente signifi-
cativo en el caso de las benzodiazepinas y los barbitúricos. Tres
excepciones a esta pauta son la digoxin , la procainamid y el
remifentanil que, aun siendo altamente lipófilos, no mantienen
relación entre propiedades farmacológicas y volumen de distribu-
ció En consecuencia, la dosificación de los anestésicos más
empleados, como el propofol, el vecuronio, el rocuronio y el remi-
fentanilo, se basa en el IMC. Por el contrario, el tiopental, el mida-
zolam, la succinilcolina, el atracurio, el cisatracurio, el fentanilo y
el sufentanilo son dosificados en función del PCT. Otra advertencia
puntual a este respecto es que las dosis de mantenimiento de pro-
pofol deben basarse en el PCT y, a la inversa, las de sufentanilo han
de establecerse a partir del IM Todo ello implica que, según el
peso del paciente, es posible utilizar dosis mayores de benzodiaze-
pinas, fentanilo o sufentanilo, aunque lo mejor es ajustar la dosis
de estos fármacos en función del efecto clínico deseado. En cambio,
las cantidades necesarias de propofol, según el peso corporal real,
deben ser menores para anestesiar al paciente.
En el caso del vecuronio y el rocuronio, la dosis inicial se basa
en el IMC y las dosificaciones de mantenimiento se determinan en
virtud del estado de bloqueo neuromuscular, que ha de monitori-
zarse de forma continua. En pacientes con obesidad mórbida se
necesita un bloqueo completo, no sólo para comodidad de los ciru-
janos, sino también para facilitar la ventilación mecánica. La elec-
ción del fármaco es menos importante que el estado de parálisis.
La elección de fármacos volátiles se basa en las característi-
cas físicas de la solubilidad tisular, expresadas en forma de coefi-
cientes de partición sangre-gas y grasa-sangre. Ciertos datos
indican que desflurano puede ser el agente de elección, ya que
presenta un perfil de recuperación mejor y más rápido que los de
sevoflurano o propofo Sin embargo, un reciente estudio ha
sugerido que la diferencia en la recuperación inmediata entre sevo-
flurano y desflurano no es clínicamente significativ
Aunque el óxido nitroso proporciona cierto efecto analgésico
y se elimina con rapidez, nosotros preferimos evitarlo, por la elevada
demanda de oxígeno en los pacientes obesos. Su entrada en los
espacios aéreos durante una cirugía intraabdominal breve puede no
ser significativa. No obstante, en la cirugía bariátrica, y en especial
por vía laparoscópica, cualquier incremento del volumen de gas
intestinal hace que la intervención le resulte más difícil al cirujano.
Inducción de la anestesia
Se ha suscitado un debate importante en relación con la obesidad,
el riesgo de aspiración del contenido gástrico y la necesidad de
instaurar medidas profilácticas frente a la aspiració La disten-
sión o plenitud abdominal y el sexo femenino se asocian a un
retraso del vaciado gástrico de sólidos y líquidos en los pacientes
diabético Aunque numerosos pacientes obesos padecen diabe-
tes tipo 2, en estudios independientes sobre reflujo gastroesofágico
durante la anestesia no se ha demostrado que el hábito corporal
tenga relevancia pronóstica sobre los índices de refluj Se ha
comprobado que el volumen de líquido y el pH gástricos son los
mismos en pacientes obesos en ayunas y en los que han hecho una
ingesta oral de hasta 300ml de líquido claro 2 horas antes de ser
anestesiado La obesidad, por sí misma, no aumenta el riesgo de
aspiración. No obstante, puede considerarse la profilaxis de la aspi-
ración ácida, con agonistas de los receptores H2 o inhibidores de la
bomba de protones, en pacientes en los que se detecte dicho riesgo.
En ellos también podría considerarse la intubación fibróptica con
el paciente despiert .
Basándose en la experiencia de la práctica obstétrica, existe
un conjunto importante de datos que demuestran que la anestesia
regional, sobre todo epidural y raquídea, es segura y viable en
pacientes con un hábito corporal grand . No obstante, es técnica-
mente más compleja, debido a la dificultad física de colocar los
catéteres y a la tendencia de éstos a migrar fuera del espacio epi-
dural. Para una correcta colocación de catéteres en estos pacientes
a veces se necesita un equipo especial, constituido por agujas más
largas de lo normal o sondas ecográficas especiales. La dosificación
de anestésicos locales a través de estos catéteres ha de ser prudente,
por el aumento de la distribución cefálica del fármaco y el bloqueo
inducido por el menor tamaño del espacio epidural que en las
pacientes de peso norma El grado de compromiso respirato-
rio padecido por los pacientes obesos es también de mayor mag-
nitud que el producido en individuos de peso normal con un
bloqueo regional alto.
Son pocos los datos en los que se señale que el tratamiento
analgésico epidural mejora los resultados generales. Dado que el uso
de la cirugía laparoscópica se está extendiendo en detrimento de la
laparotomía abierta, este hecho resulta cada vez menos trascen-
dente. En el obeso mórbido sometido a laparotomía abierta, el uso
de catéteres epidurales para controlar el dolor mediante anestesia
epidural torácica es el que mayores beneficios reporta sobre la
reducción de la atenuación postoperatoria de la capacidad vita .
La obesidad, por sí misma, no requiere una monitorización
cruenta, por lo que la cirugía de DG puede practicarse en condi-
ciones seguras con una monitorización rutinaria. Las indicaciones
para monitorización cruenta surgen más bien de las patologías
comórbidas observadas en estos pacientes. Dado que dichas pato-
logías son habituales en los pacientes obesos que requieren cirugía,
la incidencia de este tipo de monitorización va en aument Los
obesos con patologías comórbidas graves, como el síndrome de
obesidad e hipoventilación, con hipertensión pulmonar y cor pul-
monale, pueden requerir un catéter arterial pulmonar o el uso
intraoperatorio de ecocardiografía transesofágica. La necesidad de
disponer de un acceso venoso central se relaciona con las dificul-
tades eventuales de acceso periférico más que con otros motivos.
El acceso debería lograrse probablemente con ayuda ecográfica, a
fin de reducir las complicaciones y facilitar la implantación. De
manera similar, la dificultad para proceder a mediciones incruentas
de la presión arterial, como consecuencia de los problemas de
colocación del manguito asociados al hábito corporal, hace nece-
saria en ocasiones la implantación de un catéter arterial. Las gaso-
metrías arteriales facilitan el seguimiento de la ventilación
intraoperatoria y la extubación.
El tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes que van
a someterse a cirugía bariátrica abarca la analgesia intravenosa
controlada por el paciente (PCA) o la analgesia epidural torácica.
No existen datos que certifiquen la superioridad de una técnica
sobre la otra, por lo que en muchos casos, el abordaje quirúrgico
empleado, ya sea abierto o laparoscópico, es el que condiciona la
elección. Nosotros tendemos a reservar la analgesia epidural para
pacientes sometidos a DG abierta. A pesar de estos inconvenientes,
registramos índices de éxito del orden del 80% en pacientes
superobesos.
Un planteamiento razonable para la mayoría de los casos es
la PCA a base de opiáceos, con infiltración de la herida con anes-
tésicos locales y medicación complementaria no opiácea. La inyec-
ción de anestésico local en la incisión antes de practicarla puede
inducir analgesia preventiva. A no ser que esté contraindicada, la
analgesia complementaria con fármacos no opiáceos reduce la
necesidad de opiáceos y, en consecuencia, la incidencia de sus
efectos secundarios.
1866 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV