Miller Anestesia

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los síntomas de asma, la miocardiopatía por obesidad, el dolor
articular y las alteraciones de la movilida
Tratamiento anestésico
de los pacientes sometidos
a cirugía bariátrica
Evaluación preoperatoria
Dentro de la valoración preoperatoria de la anestesia deben eva-
luarse patologías tales como hipertensión, diabetes, insuficiencia
cardíaca y síndrome de hipoventilación por obesidad. Son impor-
tantes, además, los resultados del estudio del sueño al que se somete
el paciente. Un IAH superior a 30, que supone apnea del sueño
grave, es un signo de advertencia y un factor pronóstico de desa-
turación rápida y grave en la inducción de la anestesia. Los valores
de CPAP superiores a 10 indican la posibilidad de que la ventila-
ción del paciente con mascarilla facial pueda resultar complicada.
También se recaba información útil para la evaluación preo-
peratoria a partir de los antecedentes quirúrgicos previos, los posi-
bles problemas anestésicos (facilidad o dificultad para asegurar la
vía respiratoria, acceso intravenoso), la necesidad de ingreso en la
UCI, los resultados quirúrgicos y el peso del paciente en tales
intervenciones anteriores. Esta información puede contribuir a
resolver ciertas dudas y ayuda a preparar la futura administración
de la anestesia. Entre las evaluaciones preoperatorias de laboratorio
recomendadas están el valor de glucemia en ayunas, el perfil lipí-
dico, la bioquímica sérica (para evaluar las funciones renal y hepá-
tica), un hemograma completo y los valores de ferritina, vitamina
B12, tirotropina y 25-hidroxivitamina D.
Si son evaluados, preparados y tratados preoperatoriamente de
la forma correcta, los pacientes con arteriopatía coronaria (AC) cono-
cida presentan tasas de morbimortalidad similares a las de aquellos
que no la padece . El efecto de la AOS sobre el riesgo perioperatorio
sigue siendo motivo de controversi aunque en la mayoría de los
pacientes se procede a un cribado selectivo de la patología mediante
oximetría nocturna, polisomnografía o ambas si se considera conve-
niente. Si se detecta AOS y se recomienda la instauración de CPAP,
lo mejor es que los pacientes comiencen el tratamiento en su domi-
cilio, manteniéndolo a lo largo de todo el período perioperatorio.
En esta población de pacientes son frecuentes las anomalías
de la función hepática, y en especial la hepatopatía grasa no alco-
hólica, siendo el alcance de la enfermedad un factor determinante
de riesgo perioperatorio y un condicionante del resultado quirúr-
gico. La cirrosis hepática con hipertensión portal se puede consi-
derar una contraindicación para la cirugía bariátric Los síntomas
gastrointestinales de dispepsia son en ocasiones indicativos de la
presencia de Helicobacter pylori, que debe ser tratada mediante un
régimen médico estándar.
Entre las posibles contraindicaciones para cirugía bariátrica
están la AC inestable, la AOS grave no controlada, los trastornos
psiquiátricos no controlados, el retraso mental (CI <60), la inca-
pacidad para comprender la cirugía, la supuesta incapacidad para
cumplir las restricciones postoperatorias, el consumo continuado
de drogas y la neoplasia maligna con mal pronóstico a 5 años. En
la mayoría de las situaciones, el tratamiento preoperatorio de cual-
quier patología médica ayuda a optimizar el riesgo y hace que los
pacientes de alto riesgo se sitúen en niveles de riesgo aceptables.
La estrategia anestésica de los pacientes con AOS se ve com-
plicada por los efectos secundarios de los fármacos anestésicos
sobre un sistema respiratorio ya de por sí comprometido. Las pato-
logías comórbidas habituales en estos pacientes acentúan el pro-
blem . La modificación del riesgo perioperatorio en virtud del
agente anestésico utilizado se ha deducido a partir de comunica-
ciones informales sobre distintos casos. Se dispone de pocos
ensayos como para poder dar una respuesta definitiva a esta inte-
rrogante. La pregunta que se plantea, y que no puede ser respon-
dida en función de las evidencias científicas disponibles, es la
referida a la seguridad de las técnicas ambulatorias en pacientes
con apnea del sueño. ¿Qué técnicas suponen un riesgo suficiente
como para recomendar al paciente que ingrese en el hospital? ¿Esta
decisión está influenciada por la utilización de opiáceos? ¿Podría
modificar estas recomendaciones la creciente utilización de antiin-
flamatorios no esteroideos? Se está estudiando el impacto sobre los
resultados de factores como el tamaño del cuello o la realización
de una cirugía abierta o laparoscópica. Actualmente se hallan en
curso nuevas investigaciones sobre estas cuestiones.
Cuidados intraoperatorios
Los pacientes obesos plantean retos especiales para el anestesiólogo
en lo que respecta al control de las vías respiratorias, la postura, la
monitorización, la elección de la técnica y los fármacos anestésicos,
el control analgésico y de la fluidoterapia. Muchos de estos factores
son igualmente importantes en el postoperatorio. El más significa-
tivo y mejor estudiado de ellos es el control de las vías respiratorias,
que abarca la intubación endotraqueal, la fisiología pulmonar y las
técnicas de mantenimiento de una oxigenación sanguínea y un
volumen pulmonar adecuados. Las intervenciones, técnicas y abor-
dajes específicos utilizados por el equipo de anestesia en pacientes
obesos son condicionantes importantes del resultado.
Colocación del paciente (v. también cap. 26)
A pesar de la falta de estudios basados en la evidencia que demues-
tren que los obesos tienen más problemas derivados de su coloca-
ción,pareceintuitivalanecesidaddeaplicarcuidadosextraordinarios
a la hora de colocar a los pacientes con obesidad mórbida. Incluso
en posición de decúbito supino, se han comunicado casos de rab-
domiólisis secundarios a la presión sobre los músculos glúteos, con
la consiguiente posibilidad de insuficiencia rena y muerte Para
pacientes obesos en decúbito prono, las almohadillas de gel y otros
medios de amortiguación pueden suponerles un peso excesivo. Los
puntos de presión han de controlarse minuciosamente y, aunque
estén almohadillados con todo cuidado, en ellos pueden producirse
agrietamientos de la piel. Esto puede dar lugar a necrosis tisular e
infecciones, especialmente en cirugías de larga duració . Cuando
los pacientes están en decúbito lateral es difícil proteger la cadera
dependiente de los efectos de la presión. Los pacientes obesos pre-
sentan un exceso de tejido axilar, lo que puede hacer imposible o
innecesaria la colocación de un rollo axilar tradicional. En la posi-
ción de litotomía, el problema puede estribar en sostener el peso
de las piernas del paciente con estribos grandes. Para reducir al
mínimo el riesgo de lesión por compresión tisular o el desarrollo
de síndrome compartimental, el tiempo durante el cual las piernas
son soportadas sobre estribos debe ser el menor posibl
Control de las vías respiratorias
(v. también cap. 40)
Un elemento crucial es la colocación de un paciente obeso para
llevar a cabo una laringoscopia y la intubación endotraqueal. De
hecho, a menudo estas técnicas se consideran mucho más difíciles
Anestesia para la cirugía bariátrica 1863 54
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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