Miller Anestesia

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ción hepática, la bilirrubina no conjugada puede provocar una
NTA, ya que daña directamente el túbulo renal.
Disfunción cardiovascular
Los síndromes colestásicos inducen cambios hemodinámicos que
son parecidos, aunque menos acentuados, que los asociados a la
cirrosis y la hipertensión portal. El gasto cardíaco aumenta y la
resistencia vascular periférica disminuye. El flujo venoso portal
puede reducirse a medida que aumenta la resistencia venosa portal.
Sin embargo, los mecanismos por los que la colestasis altera los
parámetros cardiovasculares no se comprenden del todo y su
estudio se ve dificultado por varias razones. Primera, la bilis es un
líquido heterogéneo con composiciones variables y muchas formas
diferentes de bilirrubina y sales biliares. Segundo, los constituyen-
tes individuales de la bilis ejercen efectos cardiovasculares diferen-
tes. Tercero, las diferentes causas de síndromes colestásicos llevan
a trastornos fisiopatológicos dispares, lo que puede confundir las
acciones cardiovasculares directas e indirectas de los constituyen-
tes específicos de la bilis.
Los efectos cardíacos directos de las sales biliares (primarias,
conjugadas y secundarias) se han estudiado en preparaciones car-
díacas de rata aisladas para obviar los posibles efectos cardiovas-
culares indirectos de los constituyentes biliares. En músculo
ventricular aislado, las sales biliares, en concentraciones similares
a las de los pacientes con ictericia colestásica, ejercen efectos ino-
trópicos negativos. Reducen: 1) la tensión máxima, 2) la velocidad
de aumento de la tensión, 3) la duración de la contracción y 4) la
duración del potencial de acción.Las acciones electrofisiológicas del
taurocolato, medidas con técnica de patch-clamp de detección del
voltaje en miocitos ventriculares, son reducciones de la corriente
lenta de entrada y aumentos ligeros de la corriente de salida del
potasio. Tomados en conjunto, estos datos indican que las sales
biliares inducen efectos inotrópicos negativos, lo que podría alterar
las corrientes de la membran
Los experimentos en animales muestran que las concentra-
ciones sanguíneas altas de sales biliares (colemia) pueden bloquear
los efectos cardiovasculares de sustancias como la norepinefrina, la
angiotensina II y el isoproterenol. Es posible que la colemia ejerza
tales efectos al interrumpir complejos de receptores en las mem-
branas plasmática Por otra parte, la colestasis aguda puede
reducir la contractilidad cardíaca sin afectar a los receptores adre-
nérgicos b, como se ha visto en estudios con animales en los que
se indujo una colestasis aguda ligando los conductos biliare
Después de 3 días de colestasis extrahepática, la contractilidad
miocárdica estaba deprimida globalmente, pero los receptores
adrenérgicos b estaban intactos.
Los estudios realizados en animales muestran que la coles-
tasis puede alterar las respuestas reflejas circulatorias homeostáti-
ca Por ejemplo, la extracción del 10% del volumen sanguíneo
de las ratas sanas ejerce pocos efectos sobre la presión arterial,
mientras que la extracción del mismo volumen de sangre de las
ratas con colestasis provocó una reducción de la presión arterial de
un 50%. Los animales normales compensaron la pérdida de sangre
movilizando el 15% del volumen sanguíneo de los lechos vascula-
res pulmonar y esplácnico, pero los animales con colestasis movi-
lizaron sólo el 7% del volumen pulmonar de sangre y nada de la
sangre esplácnic Estos datos muestran que la colestasis induce
una disfunción de los reservorios sanguíneos fisiológicos. No
está claro si estas observaciones tienen importancia para los
pacientes con colestasis. Una precaución final para los pacientes
con trastornos colestásicos: la descompresión del árbol biliar puede,
por sí sola, provocar un colapso cardiovascular significativ .
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Fisiología y fisiopatología hepáticas 201 7
Sección I
Fisiología y anestesia
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