Miller Anestesia

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20 isoenzimas diferente Aunque existe en muchos tejidos, los
hepatocitos metabolizan más del 95% del alcohol consumido.
Los polimorfismos génicos de la ADH explican gran parte de la
variabilidad de la relación que hay entre el consumo de etanol
(dosis) y la hepatopatía (respuesta Por ejemplo, el riesgo de
cirrosis alcohólica se relaciona directamente con polimorfismos en
el locus génico ADH2 (es decir, frecuencia alta del alelo B
La ADH citoplásmica es la principal enzima implicada en la
oxidación del etanol en acetaldehído. Las hepatopatías pueden
reducir la actividad de la ADH y hacer que una mayor proporción
de la oxidación del etanol se produzca en los peroxisomas a través de
la catalasa y en el retículo endoplásmico a través de la CYP2E1
inducida por el etano Las enfermedades hepáticas también
pueden deprimir la enzima mitocondrial aldehído-deshidrogenasa
(ALDH), que cataliza la conversión del acetaldehído en
acetat El déficit de ALDH lleva a un aumento de las con-
centraciones de acetaldehído en la sangre y en otros tejidos, lo que
amplifica la toxicidad intrahepática y extrahepática del alcoho
El acetaldehído puede lesionar los tejidos por: 1) la formación de
aductos con proteínas intracelulare 2) la unión a la GSH, 3) el
agotamiento de los antioxidantes intracelulare 4) la alteración
de las membranas plasmáticas para aumentar la formación de
superóxid 5) la promoción de la producción de colágeno y la
fibroplasi y 6) el estímulo de la liberación de sustancias quimio-
tácticas que reclutan neutrófilos en el hígad .
Similitudes entre las lesiones hepáticas
por la hipoxia y el etanol
Las lesiones hepáticas causadas por la hipoxia y por el etanol son
similares en muchos aspectos. Las lesiones hipóxicas promueven la
liberación de citocinas proinflamatorias, el factor de necrosis
tumoral a (TNF-a ) y las interleucinas 1 y 6. Estas sustancias
aumentan la expresión de moléculas de adhesión, reducen la velo-
cidad del leucocito, aumentan la marginación y la adherencia pla-
quetarias y reducen el flujo sanguíneo hepátic La isquemia
hepatoentérica libera citocinas y XO, y provoca la activación del
complemento. Esto intensifica la inflamación local y puede inducir
respuestas inflamatorias sistémicas, con la consiguiente lesión pul-
monar y cardíac .
De forma análoga, la lesión hepática relacionada con el
alcohol promueve la liberación de mediadores proinflamatorio
La ingestión de alcohol puede aumentar de forma acentuada el
consumo de oxígeno, lo que podría predisponer a la lesión
hipóxic . Las primeras manifestaciones de la lesión inducida
por el etanol ocurren en la zona acinar 3 (la región centrolobular),
que tiene el mayor contenido de ADH y el menor aporte de
oxígen El consumo prolongado de etanol aumenta la
expresión de la NO· sintasa, aumenta la producción de NO·
y provoca una vasodilatación. Tales efectos del alcohol sobre la vía
del NO pueden constituir una respuesta adaptativa microcircula-
toria a la vasoconstricción inducida por el etano
La idea de que el etanol impone un estrés oxidativo signifi-
cativo sobre los hepatocitos se apoya con fuerza en pruebas indi-
rectas (peroxidación lipídica) y directas (datos de resonancia con
espín electrónico El alcohol estimula la formación de oxidantes
y rompe las defensas antioxidantes. Aumenta el consumo de
antioxidantes mientras reduce su producció El consumo
de alcohol puede reducir la expresión génica de enzimas antioxi-
dantes debido a su hepatotoxicidad intrínseca o debido a trastornos
relacionados con el alcohol, como la malnutrició La principal
fuente de formación de antioxidantes tras el consumo de alcohol
es el metabolismo del alcohol en lugar del propio alcohol. El meta-
bolismo del alcohol a través de oxidasas microsomales y citosólicas
produce superóxido y otros compuestos reactivos. Tales sustancias
químicas activan a las células inflamatorias (incluidas las células de
Kupffer lo que estimula la óxido nítrico-sintasa (iNOS) y la
formación de peroxinitrit en las células parenquimatosas hepá-
ticas, los macrófagos, las células endoteliales y los miocitos vascu-
lare El peroxinitrito (el producto de las reacciones del NO· y el
O2
−) es un anión inestable que oxida y nitrosila los lípidos y las
proteína Cuando se agotan los antioxidantes intracelulares
como la GSH y el a-tocoferol, el metabolismo del alcohol se hace
un inductor más potente de la lesión hepátic
Cirrosis e hipertensión portal
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica en la que el tejido
hepático normal es sustituido por tejido cicatricial fibroso o
nódulos regenerativos. Con el avance de la fibrosis hepática se
produce una pérdida progresiva de función hepática, y surge la
hipertensión portal. Las causas habituales de la cirrosis son el alco-
holismo, la hepatitis vírica y los trastornos metabólicos, aunque
existen otras muchas causa Aunque las causas de la cirrosis son
dispares, los patrones de lesión que producen son muy parecidos
y por ello indican subgrupos similares o solapados de mecanismos
moleculares. La cirrosis alcohólica y la relacionada con la esteato-
hepatitis no alcohólica presentan patrones análogos de fibrosis a
pesar de las categorías causales dispares.
Los cambios precirróticos característicos son la hipertrofia
celular, la metamorfosis grasa, la disfunción mitocondrial y lisosó-
mica, la interrupción de los procesos de transporte y almacena-
miento y el aumento de la fibroplasia. Cuando los hepatocitos de
todo el hígado están rodeados de fibrosis, existe la cirrosi
La cirrosis puede surgir y progresar de una forma insidiosa
y asintomática. De hecho, este es un requisito para poder hablar de
cirrosis criptógena y es característica de la cirrosis inducida por la
hepatitis C, que permanece a menudo asintomática mientras se
destruye el 70% del hígado. Lo que posibilita esta situación es una
reserva fisiológica sustancial del hígado, que compensa bien la
pérdida progresiva de hepatocitos viables. La aparición de la hiper-
tensión portal señala el agotamiento de la reserva. Entre los signos
y síntomas tenemos la anorexia, las náuseas, los vómitos, las moles-
tias abdominales, la debilidad, la ictericia, los nevus en araña, la
ascitis, la esplenomegalia, un hígado duro, las varices esofágicas, el
síndrome hepatorrenal y la encefalopatía portosistémica. La fisio-
patología de este trastorno puede llevar a complicaciones devasta-
doras, como la hemorragia grave, la infección, la insuficiencia renal,
el coma y la muert
Disfunción pulmonar
La hepatopatía avanzada causa a menudo una disfunción pulmonar.
Puede surgir la hipoxemia por varias razone En primer lugar,
son frecuentes las comunicaciones arteriovenosas intrapulmonares.
Segundo, se produce una vasoconstricción pulmonar hipóxica
secundaria a incrementos relacionados con la enfermedad de vaso-
dilatadores endógenos como el NO·, el glucagón, la adenosina y la
prostaciclina. En tercer lugar, las concentraciones eritrocitarias
de 2,3-difosfoglicerato aumentan a menudo y desplazan la curva de
disociación de la oxihemoglobina hacia la derecha. Cuarto, se
produce un desemparejado de la ventilación y la perfusión debido
a atelectasias y una fisiopatología pulmonar restrictiva, secundaria a
la ascitis y los derrames pleurales. De hecho, hay un hidrotórax
hepático (derrames pleurales sin enfermedad cardiopulmonar
coexistente) en hasta el 10% de los pacientes con cirrosi .
Disfunción renal
En los pacientes con cirrosis e hipertensión portal se produce una
disfunción renal. La filtración glomerular (FG) disminuye de forma
constante, y los túbulos renales retienen con avidez sodio sin una
lesión glomerular ni tubular manifiesta. El análisis de orina suele
ser normal, excepto por una concentración urinaria de sodio baja.
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Sección I
Fisiología y anestesia
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