Miller Anestesia

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Bilirrubina sérica.La bilirrubina sérica es la prueba que más se
usa para evaluar la disfunción excretora del hígado. La bilirrubina
total es normalmente inferior a 1mg/dl, pero hasta el 10% de los
adultos sanos tiene cifras superiores, sobre todo en forma de bili-
rrubina sin conjugar. Suele tratarse de un trastorno benigno (sín-
drome de Gilbert) que refleja una concentración baja de bilirrubina
UDP-glucoronosiltransferasa de origen génico. La concentración
sérica de bilirrubina por encima de 4mg/dl se detecta en la explo-
ración física por la ictericia (coloración amarillenta de los tejidos).
Cuando se usa luz natural, la ictericia esclerótica es detectable con
concentraciones de bilirrubina de 3mg/dl o meno .
La hiperbilirrubinemia conjugada se debe generalmente a
uno o dos problemas fundamentales: 1) obstrucción del flujo biliar
dentro del árbol hepatobiliar, o 2) los hepatocitos producen más
conjugados de bilirrubina de los que pueden transportar eficiente-
mente al espacio canalicular. La hemólisis masiva produce una
hiperbilirrubinemia no conjugada y conjugada. Los aumentos de
la bilirrubina sin conjugar se deben a que a los hepatocitos se les
presenta más bilirrubina de la que pueden conjugar. El aumento de
la bilirrubina conjugada se debe a que los hepatocitos conjugan la
bilirrubina más rápidamente de lo que los transportadores hepato-
celulares pueden excretarla a la bilis canalicular. La bilirrubinuria
suele reflejar una hiperbilirrubinemia conjugada. Los riñones
pueden excretar fácilmente conjugados de bilirrubina, mientras
que la forma no conjugada, que se une fuertemente a la albúmina
plasmática, no se filtra ni se excreta en los riñones normale .
Pruebas de enfermedades específicas
Se utilizan pruebas dirigidas para identificar enfermedades hepá-
ticas o biliares específicas. Ejemplos de ello son: 1) las pruebas
serológicas que detectan enfermedades víricas, microbianas
y autoinmunitaria ; 2) las pruebas genéticas que identifican
trastornos metabólicos hereditarios, y 3) los análisis de marcadores
tumorales que detectan neoplasias malignas hepáticas.
Identificar los marcadores víricos (anticuerpos, antígenos y
material génico) es la clave para el diagnóstico de las infecciones víricas
hepatotrópicas (A, B, C y E) y virus herpes como el citomegalovirus
y el virus de Epstein-Bar Los pacientes infectados por el virus de la
hepatitis B o C tienen a menudo marcadores de trastornos inmunita-
rios, como los anticuerpos contra el músculo liso, los anticuerpos
antinucleares y las crioglobulinas mixta . La hepatitis autoinmu-
nitaria y la hepatitis por el virusA suelen asociarse a anticuerpos frente
al receptor de la asialoglucoproteína. Las colangitis autoinmunitarias
tienen perfiles serológicos característico . Por ejemplo, en la cirrosis
biliar primaria suele haber anticuerpos antimitocondriale
pero suelen faltar en la colangitis esclerosante primaria. Las observa-
ciones características de la colangitis esclerosante primaria son los
anticuerpos contra el músculo liso y antinucleare
Son necesarias pruebas especiales para diagnosticar errores
innatos del metabolismo. Las pruebas para el déficit de a1-AT son
la a1 -AT sérica y el análisis del serotipo. Las observaciones típicas
en la enfermedad de Wilson (una enfermedad autosómica recesiva
que cursa con sobrecarga de cobre) son una concentración sérica
baja de ceruloplasmina y una concentración urinaria elevada de
cobre, especialmente tras administrar penicilamina.
Los marcadores tumorales hepáticos son la AFP y la pro-
trombina descarboxilada en posición . Como prueba de
CHC, la AFP tiene una especificidad del 90%; su sensibilidad ronda
el 50-90% dependiendo de los subgrupos de població Otra
prueba del CHC es la concentración plasmática de protrombina
carboxilada en posición g. Las células del CHC suelen producir
procoagulantes sin carboxilarlos en posición . Se producen
cifras altas de proteínas dependientes de la vitamina K no carboxi-
ladas en g en hasta el 91% de los pacientes con CHC. En al menos
dos terceras partes de estos pacientes, las concentraciones son
superiores a los 300ng/ml, lo que supera con diferencia el valor
típico que encontramos en los pacientes con cirrosis hepática o
hepatitis aguda. Tras la extirpación del CHC, las concentraciones
séricas de factores descarboxilados en g comienzan a reducirse. Su
aumento posterior indica una recidiva tumora
Pruebas hepáticas cuantitativas
La masa hepatocelular total puede calcularse midiendo la depura-
ción de una sustancia que el hígado extraiga con avidez, como la
bromosulftaleína, el verde de indocianina (ICG) y el rosa de Ben-
gal Sin embargo, son estimaciones aproximadas porque la
depuración está sujeta a muchas influencias y factores desconoci-
dos. Por ejemplo, la depuración hepática de sustancias muy extraí-
bles: 1) cambia en proporción directa con variaciones del flujo
sanguíneo hepático, 2) la modifica la retención extrahepática o
eliminación de la sustancia y 3) puede verse afectada por una
función hepatobiliar anómala.
La capacidad metabolizadora de fármacos del hígado puede
medirse por varios métodos, como la eliminación de cafeína, la
capacidad de eliminación de galactosa, la prueba de aminopirina
en el aliento, la eliminación de antipirina y la monoetilglicinexili-
dida (MEGX Disponemos de técnicas para medir la eli-
minación de cafeína de forma incruent Por ejemplo, los sujetos
toman una dosis oral de cafeína (150-300mg) y se miden los meta-
bolitos de la cafeína durante hasta 24 horas. La MESGX es un
método incruento que ha ganado recientemente popularidad para
medir el flujo sanguíneo hepático en pacientes en situación crítica.
Quince minutos después de una inyección intravenosa de lidocaína
(1mg/kg) se obtiene una muestra de sangre y se mide la MESGX,
el principal metabolito de la lidocaína. En la actualidad, las pruebas
cuantitativas se limitan sobre todo a centros de investigación;
cuando se comparan con las pruebas bioquímicas tradicionales,
son caras y llevan más tiempo, sin que haya pruebas convincentes
de que tengan un valor pronóstico o diagnóstico superior.
Medida del flujo sanguíneo hepático
Los métodos usados para medir el flujo sanguíneo hepático se
encuadran en tres categorías amplias: las técnicas de depuración,
las técnicas de dilución del indicador y las medidas directas.
Técnicas de depuración
Los métodos de extracción que usan el principio de Fick directo se
acercan mucho al flujo sanguíneo hepático y son válidos para sustan-
cias con una depuración hepática y una depuración corporal total altas.
Tales sustancias son el pigmento ICG, el propranolol, la lidocaína y las
partículas coloidales. La infusión constante de ICG se encuentra entre
losmétodosmás fiables de extracción.Los hepatocitos captan casi todo
el ICG infundido y lo excretan sin cambios en la bilis. Los métodos de
depuración también pueden basarse en la capacidad de las células
de Kupffer de fagocitar con avidez partículas coloidales radiomarcadas
como el oro 198. Tras la inyección de tales partículas, se puede calcular
el área debajo de la curva inicial (de radiactividad frente al tiempo)
para obtener una medida válida del flujo sanguíneo hepático, supo-
niendo que el sistema reticuloendotelial funcione normalment . El
problema es que las enfermedades hepáticas graves restan fiabilidad a
las técnicas de depuración por los efectos indeterminables relaciona-
dos con la enfermedad sobre el flujo sanguíneo hepático y la capacidad
hepática de eliminar estas sustancias. Estas últimas disminuyen en
proporción directa a la pérdida de masa hepatocelula
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Sección I
Fisiología y anestesia
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