Miller Anestesia

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LDH en pacientes con una lesión hepática aguda (p. ej., preeclampsia
grave). Una elevación de la LDH que sólo se debe a una lesión hepa-
tocelular suele acompañarse de elevaciones de la AST y la ALT. De
este modo, la LDH raramente da información sobre la lesión hepática
más allá de la proporcionada por la AST y la AL .
Glutatión S-transferasa.La glutatión S-transferasa (GST) es
una prueba relativamente sensible y específica de algunos patrones
de lesión hepática inducida por fármaco La enzima tiene una
semivida plasmática corta (90 minutos) y se libera rápidamente a
la circulación tras una lesión hepatocelular. Luego, las medidas
seriadas de la GST pueden revelar la evolución temporal de la
lesión hepática, desde su inicio a su resolución. Al contrario que
la AST y la ALT, que residen en la zona acinar 1, la GST se localiza
en la zona acinar 3 (región centrolobular La zona contiene la
población de hepatocitos más proclives a las lesiones producidas
por la hipoxia y por metabolitos reactivos de fármacos. Según esto,
la GST sería más sensible que la AST o la ALT como marcador de
necrosis centrolobular en sus fases incipientes.
Evaluación de la síntesis de proteínas en el hígado
Albúmina sérica.La albúmina sérica proporciona información
útil sobre la función hepatocelular (en concreto, de la síntesis de
proteínas) y se usa para evaluar la hepatopatía crónica, aunque con
defectos notables. Primero, la hipoalbuminemia tiene muchas
causas además de la síntesis reducida; ejemplos de ello son las
pérdidas renales de albúmina, el mayor catabolismo de albúmina,
la expansión del volumen de plasma y la mala distribución de la
albúmina corporal total. De hecho, la masa corporal total de albú-
mina (en la reserva intercambiable) es a menudo normal en los
pacientes con cirrosis hepática, ascitis e hipoalbuminemi
Segundo, no hay una relación clara entre la albúmina sérica y la
síntesis instantánea de albúmina, porque la albúmina tiene una
semivida de casi 3 semanas. De este modo, si la síntesis proteínica
hepática sufre una detención brusca y permanente, este cambio no
se vería reflejado en un descenso de la concentración sérica de
albúmina durante por los menos varios días.
Tiempo de protrombina.Comparados con la albúmina, los
procoagulantes de origen hepático tienen semividas cortas, que van
desde 4 horas para el factor VII a 4 días para el fibrinógeno. Sus
concentraciones comienzan a declinar poco después de que el
hígado empieza a fracasar. El TP (o el índice normalizado interna-
cional [INR]) se usa ampliamente para evaluar y vigilar a pacientes
con una disfunción hepática aguda. Un TP prolongado secundario
a un fracaso hepático refleja en general una concentración sanguí-
nea baja del factor VIIa, que tiene la semivida plasmática más corta
de todos los factores coagulantes hepático Junto a la utilidad
diagnóstica, el TP se usa como un indicador pronóstico. Es un
parámetro frecuente de modelos o algoritmos diseñados para faci-
litar decisiones oportunas y correctas sobre la necesidad de realizar
un trasplante hepático. A este respecto, el TP tiene valor en pacien-
tes con insuficiencia hepática inducida por fármaco o en aque-
llos con una hepatopatía activa y un trastorno quirúrgico que exija
una atención inmediat
Detección de trastornos colestásicos
Fosfatasa alcalina.La AP sérica se usa para cribar trastornos
hepáticos o del árbol biliar, como la hepatitis aguda, las neoplasias
malignas y las enfermedades colestásicas. Como hay isoenzimas de
AP en las membranas plasmáticas de todo el cuerpo, la AP carece
de especificidad respecto a las enfermedades hepatobiliare
Puede haber incrementos leves y transitorios de la AP en hasta un
tercio de los sometidos a pruebas de laboratorio habituales. Las
principales fuentes de AP son el hueso, la placenta (tercer trimestre
de gestación), el intestino, el riñón, los leucocitos y las neoplasias.
El aumento del metabolismo en uno o más de estos tejidos puede
elevar la AP. El aumento de la AP sérica suele reflejar un aumento
de la producción o liberación de AP en lugar de una depuración
reducida de la AP. Por ejemplo, las comidas grasas elevan la AP al
inducir la liberación de isoenzimas de AP de las membranas plas-
máticas de los enterocitos en el intestino delgado.
Las elevaciones de la AP en las colestasis pueden reflejar la
acción de la sal biliar sobre las membranas plasmáticas de los
hepatocitos. La AP sérica puede permanecer normal durante 2 días
tras el inicio de la obstrucción biliar, sin aumentar hasta que los
hepatocitos producen (y liberan) más AP. Como tiene una semivida
de casi una semana, la AP sérica puede permanecer elevada días
después de que el flujo biliar se haya restaurad Los incrementos
extremos de la AP indican: 1) un bloqueo importante del flujo
biliar debido a trastornos como la cirrosis biliar primaria y la cole-
docolitiasis, o 2) una neoplasia maligna hepática (primaria o
metastásica) que esté comprimiendo los pequeños conductos bilia-
res intrahepáticos. Las obstrucciones multifocales de los conductos
intrahepáticos pueden aumentar la AP sérica sin incrementar la
bilirrubina sérica. Por el contrario, la AP puede permanecer normal
a pesar de que haya metástasis hepáticas extensas o esté obstruido
un gran conducto. La AP sérica no distingue con fiabilidad entre
la obstrucción de conductos biliares (intrahepáticos o extrahepáti-
cos) y la infiltración hepátic
Identificación de la fuente de fosfatasa alcalina .
Encontrar el origen de una elevación de la concentración de la AP
rara vez exige más que realizar una anamnesis, una exploración
física y estudios de imagen. La anamnesis ayuda a revisar las fuentes
extrahepáticas habituales de aumento de la AP, como: 1) el hueso
normal, especialmente durante la pubertad y los crecimientos
rápidos; 2) la placenta, habitualmente durante el tercer trimestre de
embarazo; 3) trastornos óseos como la enfermedad de Paget, el
raquitismo o la osteomalacia, y 4) los intestinos (v. ).
5’-Nucleotidasa y gamma-glutamil-transpeptidasa.Las
pruebas de laboratorio usadas para distinguir entre fuentes hepá-
ticas y extrahepáticas de AP son la 5’-nucleotidasa (5’-NT) o la
leucina-aminopeptidasa (LAP) y la gamma-glutamil-transpepti-
dasa (GGTP). Con respecto a la 5’-NT, es tan sensible como la AP
para detectar trastornos hepatobiliares, y es una prueba mucho más
específica de tales trastornos. Aunque la 5’-NT está en muchos
tejidos (placenta, hueso, encéfalo, intestino, corazón, vasos sanguí-
neos y páncreas endocrino), la mayor parte de la 5’-NT sérica
procede del sistema biliar. Una explicación es que la liberación de
5’-NT de las membranas plasmáticas de los hepatocitos exige la
acción detergente de las sales biliares. Los cambios en la AP que
son secundarios a enfermedades hepatobiliares suelen seguirse de
cambios similares en la 5’-N
Pero los incrementos en la AP y la 5’-NT tienen diferentes
esquemas temporales, en particular durante el inicio y resolución
de las enfermedades biliares. Por ejemplo, poco después de la obs-
trucción del flujo biliar, la AP y la GGTP séricas empiezan a
aumentar en tándem, mientras que la 5’-NT puede no cambiar
durante día A este respecto, la GGTP es preferible a la 5’-NT
porque sigue más estrechamente a la AP. No obstante, la GGTP
también tiene desventajas. Primero, es una enzima microsomal
inducible (p. ej., por el alcohol, los antiepilépticos y la warfarina),
lo que puede confundir las interpretaciones de las elevaciones de
la GGTP sérica. Segundo, la GGTP es menos específica que la
5’-NT como un marcador de enfermedad hepatobiliar. La GGTP
sérica puede liberarse de varios lugares extrahepáticos, como el
riñón, el bazo, el páncreas, el corazón, el pulmón y el encéfalo. Sin
embargo, el hueso tiene poco GGTP. De ese modo, la GGTP es útil
para distinguir entre las fuentes hepatobiliar y ósea de P
192 Fisiología y anestesia I