Miller Anestesia

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Técnicas de dilución del indicador
Al contrario que los métodos de depuración, las medidas del flujo
sanguíneo hepático mediante los métodos de dilución del indica-
dor no se ven afectadas por la enfermedad hepática. Tras inyectar
un marcador radiomarcado (p. ej., albúmina yodada) en el bazo, se
determina el flujo hepático a partir de las curvas de dilución del
indicador. Estas curvas se obtienen tomando muestras continua-
mente de una de las venas hepáticas o mediante un recuento
externo con una cámara g. Para que esta técnica sea válida, el
indicador debe ser resistente a la eliminación hepática y estar mez-
clado de forma uniforme en la inyecció
Medidas directas
Las sondas de flujo electromagnético ofrecen medidas directas del
flujo sanguíneo a través de la arteria hepática o la vena port . Pero
los procedimientos para implantar la sonda pueden alterar el flujo
sanguíneo hepático. Por ello, las sondas suelen dejarse colocadas
tras la implantación, y el flujo se mide después con telemetría.
Métodos radiográficos y endoscópicos
Las técnicas radiográficas y endoscópicas ofrecen a menudo alter-
nativas terapéuticas a la cirugía. La colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica (CPRE) y la colangiografía transhepática
percutánea (CTHPE) se usan para evaluar los trastornos hepato-
biliares. La CPRE proporciona un acceso intraductal al árbol biliar
y al conducto pancreático. Su principal uso es el diagnóstico y
tratamiento de trastornos biliares extrahepáticos como la litiasis
biliar, los tumores, la estenosis inflamatoria o las fugas de anasto-
mosis quirúrgicas. Una papilotomía por vía endoscópica satisfac-
toria puede eliminar la necesidad de extraer mediante cirugía
cálculos del colédoc La CPRE es menos cruenta que la cirugía,
pero puede provocar complicaciones importantes, sobre todo la
pancreatitis. La exploración con radioisótopos y ecografía detectan
lesiones ocupantes de espacio del árbol hepatobilia La
CTHPE es un medio de evaluar los conductos biliares intrahepá-
ticos de los pacientes con una colestasis intrahepática o ictericia
inexplicadas. Los conductos biliares intrahepáticos dilatados en la
CTHPE indican un bloqueo mecánico de los conductos intrahepá-
ticos. Cuando no existe tal bloqueo, la causa más probable de coles-
tasis intrahepática es una enfermedad del parénquima hepático.
La esofagogastroscopia es una técnica importante para
evaluar y tratar las varices submucosas en los pacientes con cirrosis
e hipertensión portal. La esplenoportografía proporciona informa-
ción sobre el estado de las venas esplénicas y portales. La venografía
portal, a través de una tomografía computarizada tridimensional
con múltiples filas detectoras, puede crear mapas vasculares que
son superiores a los obtenidos con la angiografía clásic Estos
mapas vasculares muestran la extensión y localización de las comu-
nicaciones colaterales portosistémicas, entre las que pueden estar
alteraciones en venas paraumbilicales y de la pared abdominal,
varices esofágicas y derivaciones esplenorrenales y gastrorrenales.
Fisiopatología hepática
Mecanismos de muerte celular
Necrosis
La muerte hepatocelular es a menudo el resultado de la hipoxia o
la anoxia. La hipoxia reduce el ATP intracelular. Esto estimula la
glucogenólisis y la glucólisis anaerobia, lo que aumenta el ácido
láctico y reduce el pH intracelular. Los descensos muy rápidos del
ATP inician una serie de acontecimientos subcelulares que culmi-
nan en la necrosis hepatocelular. Tales acontecimientos son el fallo
brusco de las bombas iónicas dependientes de la energía que man-
tienen el equilibrio intracelular hídrico y la homeostasis electrolí-
tica. La membrana plasmática pierde su función y los hepatocitos
se hinchan rápidamente y se rompen liberando su contenido. Estos
restos celulares, que contienen enzimas hepáticas y productos quí-
micos reactivos, como peróxidos lipídicos, aldehídos y eicosanoi-
des, incitan una respuesta inflamatoria. La liberación de citocinas
y sustancias quimiotácticas recluta neutrófilos circulantes en el
hígado y potencia la inflamación hepática.
Apoptosis
Al contrario que la necrosis, la apoptosis requiere energía. La
mayoría de los factores causales de enfermedad hepática (tóxicas,
víricas, inmunitarias) puede activar vías de transmisión de señales
intracelulares proapoptósicas o receptores de superficie celular
proapoptósicos como el Fas, el receptor del factor de necrosis
tumoral (TNFR) y otros miembros de la superfamilia del TNFR.
La apoptosis tiene las siguientes características ultraestruc-
turales: 1) una célula y un núcleo contraídos; 2) una cromatina
nuclear marginada y condensada; 3) burbujas en la membrana
plasmática; y 4) cuerpos apoptósicos, que constan de fragmentos
celulares rodeados de membrana y organelas intactas. Las células
epiteliales y mesenquimales engloban estos cuerpos apoptósicos,
y sus lisosomas digieren y reciclan el contenido de los mismos,
como mitocondrias intactas y ácidos nucleicos. La apoptosis y la
necrosis pueden ser acontecimientos relacionados en los extremos
opuestos de un espectro de procesos de muerte celular morfológi-
cos y mecanicistas que se solapa .
El estrés oxidativo y el sistema
del glutatión
Los hepatocitos producen continuamente especies reactivas del
oxígeno. Durante el metabolismo aeróbico, las mitocondrias traba-
jan sin descanso transfiriendo electrones desde sustratos reducidos
al oxígeno molecular (O2); los átomos de oxígeno reducidos se
incorporan al agua. Sin embargo, pequeñas cantidades de O2 sufren
reducciones univalentes o divalentes que dan lugar a superóxido y
peróxido de hidrógen Las células no parenquimatosas del
hígado (células de Kuppfer, células endoteliales, leucocitos polimor-
fonucleares y macrófagos) también generan grandes cantidades de
especies del oxígeno reducidas y radicales nitrogenado
En la salud, los hepatocitos tienen muchas formas de con-
servar las concentraciones de oxidantes dentro de un margen
seguro (<1 mM . Sus defensas frente a la lesión oxidativa son:
1) micronutrientes, como las vitaminas E y C; 2) proteínas secues-
tradoras de metales, como la ferritina; 3) enzimas para destoxificar
especies reactivas del oxígeno, como la catalasa y la superóxido
dismutasa; 4) enzimas que destoxifican los peróxidos lipídicos,
como la glutatión-peroxidasa, y 5) péptidos ricos en tiol, como
glutatión (g-glutamil-cisteína-glicina). Entre las defensas antioxi-
dantes intracelulares, la más importante es el glutatió
El hígado es el principal lugar de síntesis del glutatión. Según
esto, los hepatocitos tienen concentraciones altas de glutatión, de
5 a 10mmol/ El glutatión sirve de cofactor de muchas enzimas
importantes implicadas en la eliminación de oxidantes, sobre todo
de la glutatión-peroxidasa y los intercambiadores de tiol/disulfuro.
La glutatión-peroxidasa desempeña un papel clave como destoxi-
ficador de peróxidos orgánicos y radicales libres. Otra enzima, la
GST, ayuda a eliminar los electrófilos tóxicos uniéndoles al tiol libre
del glutatión reducido (GSH). El GSH también participa en las
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