Miller Anestesia

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una posición erguida, aunque debe tenerse en cuenta que esta
posición reduce el aporte de sangre arterial. De modo similar, la
presión intraocular debe reducirse en caso de encontrarse elevada.
Claramente, si un paciente sufre pérdida de visión debido a un
síndrome compartimental ocular, está indicado realizar una des-
compresión inmediata (cantotomía lateral).
En la revisión de los casos de NOIP perioperatorios publica-
dos en la literatura médica realizada por Buono y Foroozan se
observa la ausencia de pruebas que apoyen que el tratamiento modi-
fica la evolución de la NOI . En algunos casos anecdóticos publi-
cados, la elevación de la presión arterial o de la concentración de
hemoglobina, o la aplicación de oxígeno hiperbárico mejoraron el
pronóstico visua . El uso de fármacos neuroprotectores o fármacos
hipotensores oculares, teóricamente útiles, nunca ha demostrado
conseguir ninguna mejorí . Stevens y cols., que estudiaron casos
de NOI en pacientes sometidos a cirugía raquídea, encontraron una
mejoría aparente de la visión en dos pacientes tras corregir la anemia
y la hipotensión que padecían. Un paciente mejoró parcialmente y
después empeoró y otro paciente presentó signos claros de mejorí
Sin embargo, comomencionaronBuono y Foroozan, es difícil valorar
si la mejoría se debió al tratamiento, ya que algunos pacientes recu-
peraron visión espontáneamente después de una NOI .
Las medidas preventivas dependen del estado de la circula-
ción del nervio óptico del paciente, que no puede conocerse de modo
preoperatorio y que en la actualidad no puede ser controlada intra­
operatoriamente. Se pueden establecer algunas recomendaciones
generales para la cirugía raquídea, pero en la actualidad se desconoce
si alguna de las mismas puede evitar la aparición de una NOI.
La cabeza debe colocarse en una posición neutra con respecto
a la espalda y se desaconseja colocar la cabeza hacia abajo. En los
pacientes con hipertensión arterial mal controlada o aterosclerosis
importante sería prudente mantener la presión arterial sistémica
próxima a los valores basales. Las medidas encaminadas al manteni-
miento de la presión arterial deben sopesarse frente a la posible nece-
sidad quirúrgica de lograr una hipotensión de manera intencionada
para disminuir las pérdidas sanguíneas y mantener una exposición
quirúrgica adecuada. En la cirugía cardíaca existen consideraciones
especiales acerca de las presiones de perfusión sistémicas óptimas que
deben mantenerse durante la DCP. Además, resulta evidente que el
tratamiento de la presión arterial es sólo una parte de los cuidados del
paciente anestesiado, teniendo en cuenta, por supuesto, al paciente en
conjunto y no tan sólo al nervio óptico. Cada vez es más frecuente que
los anestesistas encuentren a pacientes que controlan su hipertensión
arterial con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
bloqueantes de los receptores de angiotensina II, asociados a menudo
con bloqueantes b-adrenérgicos o bloqueantes de los canales del
calcio. Estos pacientes con frecuencia sufren hipotensión intraopera-
toria, que puede ser necesario trata . En situaciones en las que la
presión arterial disminuya intraoperatoriamente, en especial durante
la cirugía raquídea, puede ser necesario emplear vasopresores. Los
pacientes pueden no responder a la administración de efedrina o
fenilefrina y pueden llegar a precisar vasopresina para mantener la
presión arteria La elevación de la presión arterial mediante el uso
de fármacos vasoactivos o la administración de líquidos por vía intra-
venosa puede acompañarse de riesgos sistémicos, como hipoperfusión
renal, hepática e intestinal, insuficiencia cardíaca congestiva e isquemia
miocárdica. Es importante tener en cuenta estos riesgos a la hora de
tomar decisiones acerca del nivel apropiado de presión arterial y la
necesidad de reposición de fluido .
El mantenimiento de unos valores de hematocrito próximos
a los basales es un tema controvertido. Sin embargo, aunque los datos
científicos en los que basar la práctica clínica son incompletos, los
anestesistas deben mantener una actitud prudente cuando se utiliza
hipotensión intencionada y a la vez existe hemodilución de tal grado
que el hematocrito sea inferior al 25%. Mientras la tendencia actual
es conservar el volumen sanguíneo mediante la reposición inicial de
las pérdidas de sangre con fluidos, el efecto de la hemodilución a
menudo será el uso de un gran volumen de fluidos de reposición, en
algunos casos lo que aumenta aún más un volumen de reposición
ya elevado, en especial en reintervenciones de cirugías de fusión
raquídea, que típicamente implican la administración de grandes
cantidades de sangre y fluidos. En la cirugía abdominal se ha probado
una estrategia de fluidos relativamente «seca», pero su uso es con-
trovertido y los resultados no se han estudiado en ningún otro tipo
de cirugí . La reposición más precoz de sangre o el uso de mayores
volúmenes de coloides potencialmente puede disminuir el volumen
de reposición con cristaloides, aunque se desconoce el impacto de
esta práctica sobre la aparición de los cuadros de pérdida de visión.
Se desaconseja disminuir la reposición de fluidos por la gran canti-
dad de riesgos que ello conlleva, como el fallo multiorgánic .
Otra estrategia, que no se encuentra bajo el control directo
del anestesista, es considerar realizar las cirugías raquídeas com-
plejas por etapas. Sin embargo, en algunos casos, el anestesista
puede ser capaz de convencer al cirujano para que planee una
estrategia quirúrgica menos ambiciosa. Esta decisión requiere la
valoración de los riesgos asociados con las cirugías múltiples
(infección, inestabilidad raquídea), pero puede reducir de manera
significativa la duración de cada intervención. Sin embargo, se han
producido casos de NOI a pesar de realizar la cirugía por etapas.
En el se resumen las recomendaciones del grupo
de trabajo de la ASA sobre ceguera perioperatoria que son aplicables
a los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía de fusión raquídea.
El asesoramiento ha sido aprobado o apoyado por la North American
Neurophtalmological Society y la North American Spine Societ
Otro tema controvertido es si se debería informar durante el
proceso de consentimiento informado acerca de la posibilidad de
sufrir una NOI a los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugías
de riesgo aparentemente más elevado, como un IDC o una cirugía
de fusión vertebral compleja. El grupo de trabajo recomendó con-
siderar informar sobre este riesgo a los pacientes de alto riesgo, es
decir, aquellos que vayan a ser sometidos a cirugías de fusión raquí-
dea prolongada en las que se prevea una pérdida de sangre impor-
tant . Esto es difícil de llevar a cabo en los a menudo acelerados
y escasos minutos que dura la consulta preanestésica el día de la
cirugía, lo que es habitual de la práctica moderna de la anestesia en
Estados Unidos. Por consiguiente, los anestesistas pueden conside-
rar solicitar al cirujano que informe sobre esta posible complicación
en una consulta preoperatoria anterior, más relajada.
Ceguera cortical
La ceguera cortical completa se caracteriza por la pérdida de visión
bilateral, la ausencia de nistagmo optocinético y la ausencia de
respuesta palpebral refleja frente a la amenaza visual. Los reflejos
pupilares, la motilidad ocular extrínseca, la retina y el nervio óptico
son normales. La presencia de una ceguera completa implica el daño
de la corteza occipital derecha e izquierda, mientras que una hemi­
anopsia homónima es indicativa de una lesión más localizada.
La ceguera total como consecuencia de un infarto occipital
bilateral es poco frecuente. Como la vía óptica discurre a través de
los lóbulos parietotemporales, la causa más frecuente de ceguera
cortical es un accidente cerebrovascular perioperatorio que afecte a
las arterias carótida interna, cerebral media, basilar o cerebral pos-
terior. El grado de daño visual es difícil de predecir ya que depende
del estado de la circulación colatera . Cerca del 80% de los casos
descritos de ceguera cortical postoperatoria se ha producido tras
cirugía cardíaca u otro tipo de cirugía torácica. Según la sensibilidad
de las pruebas neurofisiológicas empleadas, estos pacientes con fre-
cuencia exhiben secuelas neurológicas postoperatoria .
Al principio, la ceguera cortical total suele acompañarse de
signos de accidente cerebrovascular en la región parietooccipital. El
paciente puede sufrir agnosia, que consiste en la incapacidad para
interpretar los estímulos sensoriales. A menudo, la visión mejora a
Pérdida de visión postoperatoria 2601 80
Sección VI
Cuidados postoperatorios