Miller Anestesia

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Las variaciones anatómicas en la circulación del nervio óptico
podrían predisponer a los pacientes al desarrollo de una NOI. La
localización de las potenciales zonas divisorias del riego en la circu-
lación anterior y posterior y las alteraciones del mecanismo de auto-
rregulación, incluso en los pacientes sano son factores importantes
que hoy en día no se pueden predecir desde el punto de vista clínico.
Existen pocos estudios en el ser humano acerca de la relación entre
la presión de perfusión y los cambios en el flujo sanguíneo en el
nervio óptico. Los estudios realizados en seres humanos muestran,
por lo general, un flujo sanguíneo conservado a las presiones de
perfusión que se emplean en la clínica e incluso con valores inferio-
res; pero estos estudios han centrado su atención sobre todo en la
porción anterior del nervio óptic En los estudios que emplea-
ron la flujometría Doppler mediante láser, la profundidad de pene-
tración del instrumento de medición resulta un factor crítico. Las
mediciones pueden haber estado más próximas a los vasos sanguí-
neos retinianos que a la cabeza del nervio óptico, por lo que no se
habría medido la circulación del nervio óptico. En la actualidad no
es posible medir el flujo sanguíneo en la región retrolaminar del
nervio óptico del ser humano. En los estudios realizados en animales
se muestra la conservación del flujo sanguíneo en varias regiones del
nervio óptico, incluida la región retrolaminar, incluso con una
presión arterial media tan baja como de 40 mmH .
Hayreh y cols. postularon la hipótesis de que la NOIA está
relacionada con una secreción excesiva de sustancias vasoconstricto-
ras cuyo efecto se traduciría en una disminución de la perfusión del
nervio óptico hasta niveles peligrosamente bajo . Sin embargo,
basaron dicha teoría en el desarrollo de NOIA en pacientes que habían
sufrido una hemorragia masiva. Los agentes vasopresores se utilizan
para mantener la presión arterial en circunstancias tales como tras la
cirugía cardíaca y cuando existe una disminución del tono vasomotor.
En los pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto, Shapira y cols.
han encontrado una asociación entre el uso prolongado de adrenalina
o una cirugía de derivación prolongada y el desarrollo de NO . Lee y
La han descrito un caso de NOI en un paciente tras una cirugía
de fusión de las vértebras lumbares durante la que se empleó una
infusión de fenilefrina (Neo-Synephrine) para mantener la presión
arterial. Más adelante presentaron una serie de cuatro casos de NOI
en pacientes gravemente enfermos con enfermedades sistémicas
importantes que precisaron la utilización de fármacos ionotrópicos y
vasopresores para mantener la presión arterial y el gasto cardíac
Sin embargo, no se conoce que los receptores a-adrenérgicos se loca-
licen en el nervio óptico y la barrera hematoencefálica impide la
entrada de fármacos administrados por vía sistémica, excepto posible-
mente en la región prelaminar del nervio óptico. Por tanto, el papel del
uso de vasopresores en la NOI sigue siendo desconocido y en la actua-
lidad no se pueden establecer recomendaciones claras con respecto al
riesgo de sufrir una NOI.
Diversos estudios han mencionado entre los antecedentes
médicos la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad arterial
coronaria o la enfermedad cerebrovascular, pero estos factores no
están presentes en todos los pacientes que han sufrido una NOI.
Además, aunque la hipertensión arterial y la enfermedad arterial
coronaria son factores que suelen encontrarse casi siempre en los
pacientes que van a someterse a cirugía de IDC, sólo algunos de
ellos presentan NOI. No existe ningún estudio de casos-controles
que muestre una asociación entre estos factores y el desarrollo de
una NOI en los pacientes sometidos a cirugía raquídea. Existen
series de casos que muestran que muchos pacientes que han sufrido
una NOIP perioperatoria poseen pocos factores de riesgo cardio-
vascula En un estudio prospectivo realizado con pacientes no
intervenidos no se encontró ninguna asociación entre el desarrollo
de una NOI y la presencia de afección de la arteria carótida La
creencia de que la NOI perioperatoria se relaciona con la ateros-
clerosis se podría basar en que los vasos del nervio óptico respon-
derían de forma anómala a los cambios en la presión de perfusión
(es decir, se demostraría una alteración de la autorregulación). Esta
asociación no se ha estudiado en seres humanos, y los datos de los
experimentos con animales son escasos y no concluyente
Se han descrito casos de NOIA en pacientes que utilizaban
fármacos para el tratamiento de la disfunción eréctil. La relación
causa-efecto ha sido motivo de debat pero debido a la posibi-
lidad de que aumenten el riesgo y al impacto desconocido sobre
los fenómenos que acontecen en el período perioperatorio, parece
prudente interrumpir el uso de estos fármacos 1-2 días antes de las
intervenciones quirúrgicas.
Debido a la estrecha relación anatómica del seno esfenoidal
y de las celdillas etmoidales con la órbita y el nervio óptico y a la
fragilidad de estos huesos, la cirugía nasal y de los senos paranasales
asocia un riesgo de producir lesiones oculares. La hemorragia
retrobulbar puede producirse tras la lesión intraoperatoria de la
frágil pared lateral de las celdillas etmoidales, la lámina papirácea.
Se han descrito casos aislados de ceguera tras cirugía endoscópica
sinusa debido a que el nervio óptico puede verse dañado de
modo directo durante la cirugía, aunque es más frecuente la lesión
indirecta del mismo causada por la compresión ejercida por el
hematoma retrobulbar, que puede dar lugar a un cuadro de NOI.
Con frecuencia se observa paresia de los músculos extraoculares
(sobre todo del recto interno) y ptosis; pudiendo existir un sín-
drome compartimental ocular que precise una descompresión qui-
rúrgica inmediata para conservar la visió El pronóstico del
hematoma retrobulbar es malo, ya que sólo un caso cursó con
ceguera tempora mientras que en el resto de los casos la ceguera
fue permanente. Los anestesistas deben vigilar atentamente para
descartar la aparición de una hemorragia retrobulbar, en cuyo caso
se debe proceder a la descompresión quirúrgica inmediata.
En resumen, la patogenia de la NOI perioperatoria todavía
no se conoce por completo. En los pacientes que se van a someter
a cirugía a corazón abierto, cirugía raquídea y cirugía de la cabeza
y del cuello con frecuencia se encuentran presentes múltiples fac-
tores que podrían contribuir al desarrollo de la NOI. Un paciente
puede presentar variaciones anatómicas o alteraciones de los meca-
nismos de autorregulación del nervio óptico, pero estas anomalías
no se pueden detectar en la actualidad antes de la intervención. Los
factores preexistentes y los intraoperatorios pueden interaccionar
de modo imprevisible y dar lugar a una NOI. Los profesionales
deben conocer el mayor riesgo de sufrir una pérdida de visión
asociado con la cirugía raquídea prolongada con el paciente en
posición de decúbito prono y en el que se espera que sufra pérdidas
de sangre importantes. Aunque factores como la presión arterial o
la reposición de fluidos son motivos de preocupación en el contexto
de una cirugía raquídea prolongada, son necesarios más estudios
para tener un mejor conocimiento de los mecanismos que condu-
cen a la aparición de una NOI en el período perioperatorio.
Pronóstico, tratamiento y prevención
Por desgracia no existe un tratamiento de eficacia probada para la
NOI. Existen pocos casos publicados sobre el resultado del trata-
miento de la NOI perioperatoria. Williams y cols han revisado
los intentos terapéuticos. La acetazolamida es un hipotensor ocular
que puede mejorar el flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico
y la retin Los diuréticos como el manitol o la furosemida dis-
minuyen el edema. En la fase aguda, los esteroides pueden reducir
el edema axonal, pero en el período postoperatorio aumentan el
riesgo de infección de la herida quirúrgica. Dado que la eficacia de
los esteroides no está probada, su uso debe considerarse con cautela.
El aumento de la presión de perfusión ocular o de la concentración
de hemoglobina puede ser útil cuando la NOI aparece en presencia
de una disminución significativa de la presión arterial y de la con-
centración de hemoglobina. Si se sospecha un aumento de la
presión venosa ocular puede resultar útil mantener la cabeza en
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