Miller Anestesia

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de estudios prospectivos. Sin embargo, merece la pena profundizar
en una serie de posibles factores de riesgo. Myers y cols. descubrie-
ron que la duración de la cirugía y la pérdida de sangre estimada
eran mayores en los pacientes que sufrieron ceguera postoperatoria
tras una cirugía raquídea en comparación con los pacientes no
afectado . Por tanto, los pacientes que vayan a someterse a cirugías
en las que se espera que la duración vaya a ser larga deben ser
considerados como de riesgo alt Puede ser aconsejable realizar
las intervenciones de fusión raquídea por etapas, en especial los
casos de cirugía anterior y posterior. Por supuesto, esta decisión no
debe ser tomada por el anestesista, pero debe considerarse discutir
el tema con el cirujano en los casos apropiados. Es de esperar que
las reintervenciones de la cirugía de fusión raquídea sean más
prolongadas y cursen con una mayor pérdida de sangre.
La hipotensión intraoperatoria ha sido considerada por
numerosos autores como un factor de riesg aunque, dado que
no siempre se produce y como en los pacientes anestesiados es
frecuente cierto grado de hipotensión, la hipotensión por sí misma
podría no tratarse de un factor causa En un estudio reali-
zado por Cheng y cols. con pacientes sometidos a cirugía raquídea
en el que se encontraron 24 casos de pérdida de visión postopera-
toria, tan sólo en 2 se produjo una hipotensión intencionad . En
un estudio retrospectivo de casos-controles realizado por Myers y
cols. sobre pacientes sometidos a cirugía de fusión vertebral se
mostró que los niveles de hipotensión y anemia fueron parecidos
entre los pacientes que sufrieron una NOI tras la cirugía y los que
no presentaron tal complicació . En el registro sobre pérdida de
visión postoperatoria de la ASA, que contiene las series más exten-
sas de pérdida de visión tras cirugía raquídea, se observa una gran
variación en las disminuciones de la presión arterial intraoperato-
rias entre los pacientes con NOI; en el 33% de los casos la presión
arterial sistólica más baja fue superior a 90 mmHg; mientras que
en el 20% el valor más bajo fue inferior o igual a 80 mmHg. La
presión arterial sistólica o la presión arterial media fueron un
20-39% menores que los valores basales en alrededor del 57% de
los pacientes y el 25% de los pacientes presentaban valores un
40-49% por debajo de los valores basales preoperatorios. La hipo-
tensión inducida fue utilizada en el 27% de los paciente .
De modo similar, el estudio retrospectivo de casos-controles
de Shapira y cols. realizado sobre 602 pacientes sometidos a cirugía a
corazón abierto en un solo centro durante un período de 2 años
encontró que la presión de perfusión intraoperatoria más baja fue
similar en los pacientes afectados y los pacientes normale . El estudio
más extenso de casos-controles de Nuttall y cols. no hace referencia
a las presiones arteriales durante la DCP, pero no observó diferencias
en la presión arterial previa o posterior a la DCP entre los pacientes
que sufrieron una NOI y los pacientes no afectado . Durante la
cirugía a corazón abierto, la hipotermia empleada en la DCP, y otras
alteraciones sistémicas como el síndrome inflamatorio sistémico,
podrían desempeñar un papel en el desarrollo de una NOI, pero la
contribución de estos mecanismos todavía no se ha estudiado.
La hipotensión puede disminuir la presión de perfusión del
nervio óptico y producir lesiones isquémicas, ya sea por variacio-
nes anatómicas de la circulación o por alteraciones del mecanismo
de autorregulación y la incapacidad para compensar de manera
adecuada la disminución de la presión de perfusión. Resulta difícil
definir con exactitud el grado de hipotensión que es potencial-
mente nocivo, debido a la falta de datos en la literatur .
Lapérdida de sangre puede ser importante en los casos descri-
tos de NOI perioperatoria. Resulta evidente que en general los pacien-
tes sufrieron una pérdida considerable de sangre y una disminución
intraoperatoria de la concentración de hemoglobina. Los protocolos
de la AS sobre las transfusiones de sangre a pacientes quirúrgicos
en la práctica clínica sugieren que, en general, no es necesaria una
transfusión si los niveles de hemoglobina son superiores a 8 g/dl
(v. cap. 45). La Society of Thoracic Surgeons y la Society of Cardio-
vascular Anesthesiologists, que revisaron los estudios disponibles que
recomendaban dicho proceder en la cirugía cardíaca en particular,
han publicado recientemente un protocolo parecid .
Diversos autores opinan que el hecho de permitir que los
niveles dehemoglobina desciendan, lo que es común durante la anes-
tesia, supone un riesgo de sufrir NO sin embargo, sigue siendo
controvertido el tema de si se deben modificar los protocolos en las
intervenciones quirúrgicas, como en la cirugía raquídea, cardíaca o
de otro tipo. En dos estudios retrospectivos de casos-controles se
analizó la posible relación entre la disminución de la hemoglobina/
hematocrito y la aparición de NOI. Myers y cols determinaron que
los niveles más bajos de hematocrito no diferían entre los enfermos
que presentaron NOI y los que evolucionaron sin complicaciones. En
un estudio sobre pacientes sometidos a cirugía cardíaca, Nuttall y
cols encontraron resultados diferentes. La presencia de una concen-
tración mínima de hemoglobina postoperatoria más baja se asoció
débilmente con el desarrollo de NOI (cociente de posibilidades, 1,9;
P<0,047). También observaron que 13 de los 17 pacientes de su estudio
que sufrieron una NOI presentaban un valor mínimo de hemoglo-
bina postoperatoria inferior a 8,5 g/dl, en comparación con el grupo
control, en el que dichos valores se encontraron en 14 de los 34 inte-
grantes del grupo. Este estudio no especifica el tipo de NOI sufrida
por los pacientes, posee numerosas comparaciones estadísticas y un
tamaño muestral escaso. Debido a las diferencias existentes entre los
pacientes sometidos a cirugía raquídea y los sometidos a cirugía a
corazón abierto, existen dudas acerca de la posibilidad de extrapola-
ción de otros tipos de cirugía diferentes a la cardíaca. Aunque la
pérdida de visión tras una cirugía cardíaca es una complicación
temida, aunque rara, la posibilidad de que exista una relación entre
la pérdida de sangre, la concentración de hemoglobina y la pérdida
de visión no fue considerada en los protocolos para realizar transfu-
siones sanguíneas a los pacientes sometidos a cirugía cardíac .
En una hemorragia incoercible donde el volumen de sangre no
pueda mantenerse, la disminución del aporte de oxígeno al nervio
óptico podría dar lugar a una NOIA o a una NOI . Se desconoce
hasta qué niveles debe descender la concentración de hemoglobina o
durante cuánto tiempo debe mantenerse esta reducción para que se
produzca esta complicación. Sin embargo, la presencia de una hemo-
rragia recurrente y profunda se ha descrito en numerosas publicacio-
nes. El argumento de que la pérdida de sangre con un volumen
intravascular mantenido (hemodilución) es perjudicial carece de base
científica. Se ha demostrado, en experimentos realizados con mini-
cerdos, que el flujo sanguíneo en la cabeza del nervio óptico, medido
con Doppler láser, se mantuvo durante la hemodilución isovolumé-
trica con una disminución del hematocrito del 30%. Además, la
tensión de oxígeno medida en la superficie vítrea aumentó en un
15 . En gatos, la hemodilución produjo una disminución no sig-
nificativa en el transporte de oxígeno coroide y un aumento de la
tensión de oxígeno prerretinian . Los voluntarios sanos toleraron
unos niveles de hemodilución muy grandes (hemoglobina de 50 g/l)
sin sufrir alteraciones en el transporte del oxígeno sistémic . El
ensayo aleatorizado, prospectivo, multicéntrico realizado por Hebert
y cols. proporcionó datos que justifican el uso clínico de una estrategia
liberal para realizar transfusiones (hematocrito más bajo) en los
pacientes gravemente enfermo . Los efectos de la combinación de
hipotensión y hemodilución sobre la hemodinámica y el transporte
de oxígeno en el nervio óptico no han sido estudiados.
Se han descrito casos de NOIA y NOIP en el marco de reposi-
ciones masivas de líquidos, así como numerosos casos tras cirugías
realizadas con el paciente en posición de decúbito prono, lo que suscita
la posibilidad de que la posición por sí misma contribuya a las altera-
ciones hemodinámicas venosas en el nervio óptico. En los pacientes
que vayan a ser sometidos a cirugía raquídea en la posición de decúbito
prono, cuando sea posible, es aconsejable colocarles la cabeza a nivel
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